Arbejds- og Miljømedicin: MILJØ OG HELBRED
| Kilde : Tager fra Manan.dk, med tilladelse Forfattere |
Faget miljømedicins historiske udvikling, (s. 17-23)
Nyeste tid
- I slutning af 19. og beg. af 20 årh. etableres det lovmæssige grundlag for socialhygiejne. Faget var først baseret på mikrobiologien siden toksikologien. - Opgaven nu er at forstå hvordan forskellige stoffer belaster mennesket kvantitativt og kvalitativt på organniveau samt celle og molekylærniveau. Samt at identificere særlig udsatte grupper og grænser for belastning. Risikovurdering er således blevet et centralt begreb. (22)
Faget har udviklet sig
- fra koncentration om sanitære forhold og akutte kroniske infektioner til koncentration om hovedsageligt kemiske påvirkninger - fra studie af kliniske manifestationer til studie af latente subkliniske effekter med multikausale årsagsforhold - er blevet meget kompleks og afhængig af tværfagligt sam.arb. (19) - til en forståelse af helheden af påvirkningers betydning for sundhedstilstanden: Personens arvelige sårbarhed, livsstilsfaktorer, arb.miljø, det generelle ydre miljø mv. Se figur 2.1 side 28.
Fremtiden
- De fleste miljøtoksikologiske undersøgelser udført som dyreforsøg med enkeltstoffer i høje doser i kort tid afspejler ikke godt nok menneskets livslange belastning fra en flerhed af kemiske stoffer i små doser men med potentielle interaktioner. Derfor bliver nye metoder til vurdering af risiko vigtige: molekylærbiologiske metoder og gen-miljø-interaktioner. - Individets påvirkning fra miljøet ændrer sig med samfundsudviklingen: Man finder nye toksikologiske effekter i kemiske stoffer, man mindsker dele af de erhvervsmæssige belastninger, folks sundhedsadfærd ændrer sig mv.
To spor i fremtiden
1) individorienteret spor der studerer biomakører for eksposition og vurderer individuel sårbarhed. 2) Populationsorienteret spor med studier af risikofaktorer i det ydre miljø omfattende ekspositions-estimater gn. biologiske monitorerings-programmer. - en kombination vil kunne styrke den præventive miljømedicin (23)
Miljø- og arbejdsmedicinens grundlag
Definition
- Miljømedicin er læren om miljøets indflydelse på menneskers sundhedstilstand med det overordnede mål at identificere risikofaktorer for miljø- og arbejdsbetingede sygdomme for at forebygge disse. (19) - Fagets centrale interessefelt er sammenhængen mellem påvirkninger og sygdom (og ikke selve påvirkning/sygdom) (25)
Bærende princip
- I det omfang en sygdom er betinget af eksterne forhold kan sygdommen forhindres hvis man kan 1) identificere et el. flere led i årsagskæden 2) eliminere årsagerne eller begrænse udsættelsen (hvilket også beror på politiske og administrative forhold) (25).
Afgrænsning
- fagets genstand er følgende risikofaktorer: Kemiske, fysiske, biologiske og psykiske eksponeringer i menneskets omgivelser. (Risiko defineres som sandsynligheden for at en negativ sundhedseffekt optræder i en given fraktion af en population ved en given miljøbelastning (19)).
Udgangspunkt
- i arbejdsmedicin oftest udgangspunkt i personer med symptomer/sygdom, der mistænkes for at have relation til arbejdet
- i miljømed. udgangspunkt oftest en eksponeringskilde i miljøet, som mistænkes for sundhedsmæssige konsekvenser (26).
EKSPONERING
Kemiske stoffer
- det anslås at mennesker dagligt udsættes for tusinder af kemiske stoffer.
- der anvendes ca 50.000 forskellige kemiske stoffer
- der er lavet sundhedsbaserede grænseværdier for ca 500.
- der er mulighed for antagonistiske og synergistiske virkninger ved samtidig udsættelse for flere kemikalier
uafklaret
- hvor stor en betydning langvarig eksp. for små doser i luft, mad/vand har
- for kræftfremkaldende stoffer er det usikkert om der findes nedre tærskelværdier, hvorunder eksponering ikke spiller en rolle.
- det debateres om kemiske stoffer ved ganske lave konc. har betydning for forplantningsevnen og fosterudvikling (27).
sikkert
- at f.eks. opløsningsmidler, pesticider og tungmetaller kan spille en væsentlig rolle for udvikl. af sygdom i arb.miljøsammenhæng og ved miljøkatastrofer.
Eksponeringveje
- i arb.miljø spiller optagelse af kemiske stoffer gennem hud og luftveje den største betydning
- i det ydre miljø: opt gennem drikkevand og kost samt luftbåren eksp. (27)
Andre risikofaktorer
- se tabel 2.1 side 30
Vigtige sygdomme:
liste over sygdomme som anses for særlig for en forebyggende indsats tabel 2.2. Prioritering og afvejninger af politisk karakter.(28)
Miljømedicinsk Viden:
- fremkommer hovedsageligt ved kliniske iagttagelser, epidemiologiske us. amt eksperimentelle in vitro & in vivo us.
Kliniske bidrag:
- kliniske iagtagelser er vigtige som grundlag for nye hypoteser om sundhedsskadelige på virkninger.
Epidemiologiske bidrag:
-tillægges stadig den største vægt, da det er så vanskeligt at ekstrapolere fra dyreforsøg til mennesker.
- et velgennemført epidemiologisk studie forudsætter, at både sygdom og eksp. er dokumenteret og objektiviseret og om muligt kvantificeret
eksperimentelle bidrag:
- dominerer kvantitativt den samlede viden, da der er krav om eksperimentelle og toksikologiske us. af nye kemiske stoffer før markedsføring. (29) Se evt. kap 3
Individuel sårbarhed
- findes overfor stort set alle typer af eksponeringer og kan være betinget af mange ting, f.eks. køn, alder, tidligere eksponering, forskelle i metabolisering af xenobiotika. Sidstnævnte kan føre til at en tilstrækkelig konc. af karcinogene substanser kun opstår hos få individer.
Biomarkører
- for individuel sårbarhed inddrages i stigende omfang i eksp- og epiundersøgelser i form af genetiske- og enzymmarkører. Det giver større teststyrke og forståelse for toksikologiske mekanismer som er afgørende for risikovurdering baseret på eksperimentelle us.(29/30)
DIAGNOSTIK
- langt hovedparten af arbejdsbetingede sygdomme har ikke kendetegn der adskiller dem fra sygdomme med anden ætiologi
Sandsynlighedsdiagnose
Almenmedicinsk us.
- for at at fastlægge, hvilken sygdom.
Eksponeringens karakter
- udredes grundigt i.f.t. intensitet, varighed og tidsmæssige relation til sygdomsdebut.
Kendt sammenhæng
- det undersøges om der er almindelig kendt sammenhæng mellem sygdom og eksponering og i givet fald hvilken grad af eksponering der anses for tilstrækkelig.
Miljø/arb-betinget
- Er sygdommen in casu miljø/arb-betinget. I vurderingen indgår særligt: tidsmæssig relation, eksponeringens styrke og varighed, mulige alternative forklaringer, sygdommens risiko ved den givne eksponering. (30)
- kvantitative estimater
- for det meste ikke nok inf. til at give kvan. estimat af sandsynlighed for arbejds-betinget lidelse
kap 3: Risikovurdering.
Risikovurdering er en vurdering af sygdomsrisiko, der er forbundet med udsættelse for udefra kommende påvirkninger af enhver art.
Det er klart at man ikke kan give en præcis risikovurdering af alting, idet det kræver en fuldstændig viden om tingenes sammenhæng. Derfor er der en del skøn og gisninger med i en risikovurdering.
Risikovurderinger bruges meget i det politiske liv, fx når man skal fastsætte grænseværdier for forurening.
Risikoidentifikation:
Udpegningen af farlige (relevante) faktorer. Opdagelse af nye risikofaktorer. Først gennemgår man litteraturen for at se, om den mistænkte kilde kan være farlig, og derefter kan man afprøve den. Af etiske grunde bliver man nødt til at anvende dyreforsøg.
Dosis-respons estimering:
Forskellige responskurver afhængig af stoffet. Mange fejlkilder:
- Ekstrapolering fra høj-dosis til lavdosis, man bruger høje doser på dyr og lave på mennesker.
- Måske er reaktionen på forgiftning og afgiftning ikke den samme.
- Ekstrapolering fra dyr til mennesker.
- Monofaktoriel eksponering ved dyr, multifaktoriel hos mennesker.
- Udvælgelsen af forsøg kan være svær, måske er de eksisterende forsøg ikke præcise nok, måske handlede de ikke lige om det man ville undersøge.
- Redundans og non-redundans - nogle mennesker er særligt sårbare for en given risikofaktor, fx genetisk.
De ekstrapolationsmodeller (modeller af, hvordan forløbet fra dosis 0 til den afprøvede dosis går) man bruger har også en betydning for hvor stor dosis bliver udregnet til.
Eksponeringsvurdering
Kortlægning af alle de medier, som eksponeringen forekommer i, en bestemmelse af optagelses- og eliminationsveje (indånding/indtagelse/stråling), dosis og varighed af udsættelse samt eventuelt en vurdering af, hvor stor en del af befolkningen, der er udsat.
Risikoanalysen:
Når risikoidentifikationen, dosis-responseffekten og eksponeringsvurderingen er foretaget, kan man gå i gang med risikoanalysen. Her beskrives hvorledes forskellige forhold vil påvirke befolkningens sundhed når alle data og deres usikkerhed tages i betragtning. Husk at det er en samfundsmæssig analyse, hvorfor prævalensen af eksponering i samspil med alvoren af de helbredsproblemer, som forårsages af eksponering skal tages i betragtning. Både katastrofe- og dagligdags risikoanalyse.
Årsagsbegrebet:
Hvis man kendte alle de faktorer der har indflydelse på en sygdoms opståen, ville der ikke være behov for risikovurdering. Manglende viden betyder dog, at vi ikke kender sammenhængen mellem eksponering og sygdom, og derfor vil der være en grad af tilfældighed i risikovurderingen. Bradford-Hill har opstillet en række kriterier for accept af kausal sammenhæng.
- Stærk association
- Konsistente resultater i flere undersøgelser
- Eksponering giver specifik sygdom
- Tidsfaktor (tingene kommer i den rigtige rækkefølge)
- Dosis-respons sammenhæng
- Rimelig biologisk forklaring
- Dyreforsøg eller lignende bekræfter humane fund
- Analogi med beslægtede eksponeringer.
Tærskelværdier:
antagelse af, at der ikke sker forandringer under en given dosis.
NOEL: No Observed Effect Level
NOAEL: No Observed Adverse Effect Level
Beskriver den højeste eksperimentelle dosis, hvor der ikke er observeret sundhedsskadelige effekter på væv, funktion, vækst, udvikling og livslængde på forsøgsdyr.
For at være på den sikre side bruger man en sikkerhedsfaktor der for det meste er på 100, dvs. at man kun bruger 1/100 af stoffet til ADI (accepteret daglig dosis) eller TDI (tolerabelt dagligt indtag).
Risikohåndtering:
Ofte reguleret ud fra en cost benefit- betragtning. Nogle ting er nødvendige for samfundet, derfor må vi forsøge at afværge følgevirkninger. Fx A-kraft.
Folk opfatter risici forskelligt, afhængigt af om risikoen er nær/fjern, gennemskuelig, om de ved noget om den osv.
FF kap 1: Sundhedsrisici og samfund
- Risikobegrebet er blevet mangfoldigt og dobbelttydigt
- Man skelner imellem
- Frivillig risiko (man selv pådrager sig)
- Ufrivillig risiko (forurening, miljøkatastrofer etc.)
Risikovurdering
- Begrebet er 50 år gammelt. - Før var et stof enten toksisk eller ej. - Senere udvikledes begrebet grænseværdi ved ADI : Acceptable Daily Intake… - …som er baseret på NOEL ( No Observed Effect Level ) - Begrebet følger følgende skridt:
- Farefokusering = > Eksponeringsopgørelse => Dosis-effekt sammenhæng = > Risikovurdering = > Risikoforebyggelse.
Problemer ved risikovurdering
- Kompleksiteten,- det multikausale årsagssammenhæng imellem eksponering og sygdom, (arvelighed, sårbarhed, alder, køn etc.)
- Toksikologiens mål er at bidrage til mere viden om virkningsmekanismer og målorganer som udgangspunkt for risikovurdering.
Nye behov
- Risikovurdering alene er ikke en tilstrækkelig beslutningsgrundlægger
- De kvalitative, psykologiske og etiske aspekter negligeres.
- Risikovurdering er en subjektiv vurdering og rummer stor usikkerhed.
- Beslutningerne bliver taget på baggrund af et lille udvalg af befolkningen.
FF kap 6: Risiko og tolerable grænser
Risiko
- Sandsynlighed for en skadelig påvirkning.
- En handling hvor to el. flere af mulighederne er uønsket.
- En fremtidsprofeti
- Rummer mange årsager og er derfor abstrakt
KRAN : ( Kræft, Reproduktion, Allergi og Nervesystem)
Risikovurdering skal indeholde:
- Den nyeste viden på området.
- En grundig forklaring og anvendelsen af det toksiske stofs konsekvenser
- Pålidelige modeller og kontrollerede forsøg.
- Pålidelige beregninger og kilder.
- Angivelse af usikkerhed
- En konklusion
- Gennemsnitlig risiko
- Risiko for den udsatte gruppe
- Faktorer der påvirker risikoen (additiv, synergisk og antagonisk)
- Usikkerhed
- Uafklarede problemer.
Den findes to slags risikovurderinger:
- Generisk risikovurdering der bygger på modelberegning, dvs. den potentielle risiko og det er typisk firmaer der udfører disse vurderinger inden at deres produktion gå i gang.
- Konkret risikovurdering: En sag fra det virkelige liv, evt. en ulykke, hvor at risikoen skal vurderes.
- Ekstrapolation er en risikovurdering som skal overføres fra mennesker til dyr. Her skal man tage højde for at dyret i kraft af sin størrelse har en højere metabolisme, minutvolumen, lungeventilation og gennemstrømning i lungerne. Dyrerne varierer fra art til art.
Basalstofskiftet:
Rotte 1 kg/ stofskifte på 1 Menneske på 100 kg/stofskifte på 25!
Disse modeller danner bl.a grundlag for ekstrapolation. (Akkumulering af det toksiske stof kan beregnes med en formel forskellig fra menneske til dyr s. 89)
Tærskelværdi
afhænger af det toksiske stof og eksponerede individ. Udgangspunkt er NOAEL.
Tolerabel indtagelser (TI) beregnes ud fra ADI og usikkerhedsfaktorer som absorptionsgrad og de bivirkninger som ex svimmelhed der er umåleligt på dyr.
Usikkerhedsfaktorer
- Dyr til mennsker
- Menneske til menneske
- Mangler i dokumentation
- Additiv(+), synergisk(*) eller antagonistisk(-) sammenhæng
Beregninge af tolerable grænser
- Ud fra standardværdier om daglig eksponering.
- Ud fra viden om tidsmæssig variation (man arbejder ikke om natten og udsættes derfor ikke)
- Ud fra viden om at unge (arbejdende) mennesker er stærkere end gennemsnitttet.
Carcinogene
Carcinogene stoffer er kræftfremkaldende stoffer. Kræft er multikausalt. Man regner med at der ikke findes en tærskelværdi for carcinogene stoffer.
Beregning af konkret risiko
Beregning af konkret risiko = PEC ( beregnet miljøbetinget eksponering )
For en givet eksponering TI (tolerable indtagelse)
Sammenligning af risici
Sammenligning af risici sker ved beregning af risici pr. individ igennem et helt liv. Rammes eksempelvis én dansker om året bliver den årlige risiko for individet på 10-6.
Eksempelvis er dødsfaldsrisicien ens ved at :
- ryge 1½ cigaret
- drikke ½ flaske rødvin
- køre 80 kilometer i bil
- flyve én gang indenrigs
- klatre i bjerge i 6 min.
- Ro i kano i 6 min.
- Arbejde på fabrik i 1-2 uger
- Være 60 år gammel i 20 min.
Konklusion: Vi kommer aldrig til at vide nok og disse risikovurderinger skal kun opfattes som vejledende