H. pylori: Behandling ved allergi og risici

Helicobacter pylori (H. pylori) er en udbredt bakterie, der inficerer maveslimhinden hos en stor del af verdens befolkning. For mange er infektionen harmløs, men for andre kan den føre til alvorlige tilstande som kronisk gastritis, mavesår og i sjældne tilfælde mavekræft. Behandlingen af H. pylori er normalt effektiv, men den kan blive kompliceret for visse patientgrupper. En nylig gennemgang i tidsskriftet Pharmacotherapy har kastet lys over, hvordan man bedst behandler H. pylori hos patienter med særlige behov, såsom dem med penicillinallergi eller risiko for hjerterytmeforstyrrelser. Denne artikel dykker ned i disse anbefalinger og forklarer, hvordan læger skræddersyr behandlingen for at sikre den bedste og sikreste effekt for alle.

Standardbehandling af Helicobacter pylori

Retningslinjer fra anerkendte organisationer som American College of Gastroenterology (ACG) danner grundlaget for standardbehandlingen af H. pylori. Målet er altid at udrydde bakterien fuldstændigt, hvilket kaldes eradikation. De mest anvendte førstelinjebehandlinger er kombinationskure, der typisk varer 10-14 dage.

De primære behandlingsregimer inkluderer:

• Tredobbelt terapi med Clarithromycin: En kombination af en syrepumpehæmmer (PPI), antibiotikummet clarithromycin og enten amoxicillin eller metronidazol. Denne behandling anbefales i områder, hvor bakteriens resistens over for clarithromycin er lav (under 15%).
• Firedobbelt terapi med Bismuth: Består af et bismuthsalt, tetracyklin, metronidazol og en syrepumpehæmmer (PPI). Denne kur er ofte førstevalg i regioner med høj antibiotikaresistens eller hos patienter, der tidligere har været udsat for makrolidantibiotika som clarithromycin.
• Samtidig terapi (Concomitant therapy): En kombination af en PPI, clarithromycin, amoxicillin og metronidazol, der tages samtidigt. Selvom den er effektiv, er datagrundlaget for denne kur mere begrænset.

Selvom disse standardbehandlinger er effektive for flertallet, er de ikke egnede for alle. Udfordringer opstår, når patienter har allergier, andre sygdomme eller tager medicin, der kan interagere negativt med behandlingen.

Udfordringer i behandlingen: Særlige patientgrupper

At skræddersy en H. pylori-behandling er afgørende for succes. Læger skal tage højde for en række faktorer, før de udskriver en recept. De største udfordringer ses hos patienter med:

• Penicillinallergi: Amoxicillin, en type penicillin, er en hjørnesten i mange standardkure.
• Risiko for QTc-forlængelse: En tilstand, der kan føre til alvorlige hjerterytmeforstyrrelser. Visse antibiotika kan forværre denne risiko.
• Graviditet og amning: Mange lægemidler kan påvirke fosteret eller spædbarnet.
• Ældre patienter: Ofte tager ældre flere typer medicin (polyfarmaci), og deres kroppe kan have sværere ved at nedbryde lægemidler.

Lad os se nærmere på de anbefalede strategier for de mest almindelige af disse udfordringer.

Behandling hos patienter med penicillinallergi

En ægte penicillinallergi udelukker brugen af amoxicillin, hvilket kræver en helt anden tilgang. Heldigvis findes der flere effektive alternativer. Valget afhænger ofte af den lokale antibiotikaresistens og patientens tidligere medicinbrug.

Førstevalgsbehandlinger ved penicillinallergi:

1. Tredobbelt terapi med Metronidazol: Her erstattes amoxicillin med metronidazol. Kuren består således af en PPI, clarithromycin og metronidazol. Denne mulighed er bedst i områder med lav resistens over for clarithromycin.
2. Firedobbelt terapi med Bismuth: Denne kur indeholder ikke penicillin og er derfor et fremragende og ofte foretrukket valg. Den er især velegnet, hvis der er bekymring for resistens over for clarithromycin, eller hvis patienten tidligere har fået denne type antibiotika.

Alternative behandlinger ved penicillinallergi:

Hvis førstevalgene ikke er egnede eller fejler, kan lægen overveje andre regimer:

• Levofloxacin-baseret tredobbelt terapi: Består af en PPI, levofloxacin og et andet antibiotikum (ikke amoxicillin). Levofloxacin er effektivt, men medfører en risiko for bivirkninger og resistensudvikling.
• Rifabutin-baseret terapi: En kur, der indeholder rifabutin, en PPI og et andet antibiotikum. Dette er typisk en redningsbehandling, der forbeholdes komplekse tilfælde.

Sammenligning af behandlinger ved penicillinallergi

Håndtering af patienter med risiko for QTc-forlængelse

QTc-intervallet er et mål for hjertets elektriske aktivitet, som ses på et elektrokardiogram (EKG). En unormal forlængelse af dette interval, kendt som QTc-forlængelse, øger risikoen for en potentielt livstruende hjerterytmeforstyrrelse kaldet Torsades de Pointes. Visse lægemidler, herunder makrolidantibiotika (clarithromycin) og fluorquinoloner (levofloxacin), kan forårsage eller forværre QTc-forlængelse. For patienter med en kendt risiko er det afgørende at undgå disse medikamenter.

Førstevalgsbehandling ved risiko for QTc-forlængelse:

Firedobbelt terapi med Bismuth er den anbefalede behandling. Ingen af komponenterne i denne kur er kendt for at have en signifikant effekt på QTc-intervallet, hvilket gør den til det sikreste valg for denne patientgruppe.

Alternative behandlinger:

Hvis bismuth-terapi ikke er en mulighed, findes der andre regimer, som anses for at være sikre og effektive:

• Dobbelt terapi med Amoxicillin: En simpel kur bestående af en høj dosis amoxicillin og en PPI. Denne behandling foretrækkes ofte på grund af det lave antal piller, den reducerede risiko for lægemiddelinteraktioner og færre bivirkninger.
• Rifabutin-baseret terapi: Som nævnt tidligere er dette en specialiseret behandling, der også kan bruges her.
• Tredobbelt terapi uden makrolider: En kombination af en PPI, amoxicillin og metronidazol. Denne kur undgår de problematiske antibiotika og er et godt alternativ.

Andre særlige overvejelser

Ud over de ovennævnte grupper kræver andre patienter også særlig opmærksomhed.

Graviditet og amning

Behandling af H. pylori under en graviditet udskydes normalt til efter fødslen, medmindre der er en tvingende grund til at behandle, f.eks. et blødende mavesår. Lægemidler som tetracyklin er kontraindiceret, da de kan skade fosteret. Valget af behandling skal altid ske i tæt samråd mellem patienten, gynækologen og mave-tarm-lægen. Ved amning skal der vælges antibiotika, der kun i ringe grad overføres til modermælken.

Ældre patienter

Hos ældre patienter er den største bekymring polyfarmaci – brugen af flere lægemidler samtidigt. Dette øger risikoen for interaktioner. Desuden kan nedsat nyre- eller leverfunktion påvirke, hvordan kroppen håndterer medicin. Lægen vil ofte vælge regimer med færrest mulige lægemidler og den mest fordelagtige bivirkningsprofil, som f.eks. dobbelt terapi, hvis det er muligt.

Ofte Stillede Spørgsmål (OSS)

Hvad er Helicobacter pylori?

Helicobacter pylori er en spiralformet bakterie, der lever i maveslimhinden. Den er en af de mest almindelige årsager til mavesår og en kendt risikofaktor for udvikling af mavekræft.

Hvorfor virker standardbehandlingen ikke for alle?

Effektiviteten kan blive påvirket af flere faktorer, herunder stigende antibiotikaresistens, patientens manglende overholdelse af behandlingen (f.eks. på grund af bivirkninger), allergier eller andre sygdomme, der gør visse lægemidler uegnede.

Er behandling altid nødvendig?

Ikke alle med H. pylori har brug for behandling. Beslutningen træffes af en læge baseret på patientens symptomer (f.eks. mavesmerter, sure opstød), historik med mavesår eller en familiehistorik med mavekræft.

Hvilke bivirkninger kan jeg forvente?

Almindelige bivirkninger ved H. pylori-behandling inkluderer kvalme, diarré, en metallisk smag i munden og mavesmerter. Bismuth kan give en sortfarvning af tungen og afføringen, hvilket er harmløst. Det er vigtigt at fuldføre hele kuren, selvom der opstår milde bivirkninger.

Hvad sker der, hvis den første behandling fejler?

Hvis H. pylori ikke er udryddet efter første forsøg, vil lægen ordinere en anden type behandling, ofte kaldet en "redningskur". Denne vil typisk bestå af en anden kombination af antibiotika, som bakterien ikke er resistent overfor, f.eks. firedobbelt terapi med bismuth eller en levofloxacin-baseret kur.