EACS 2023: Nye retningslinjer for HIV-behandling

I 2023 har European AIDS Clinical Society (EACS) for 19. gang offentliggjort sine anerkendte retningslinjer for håndtering af HIV. Den nye version, Version 12.0, ankommer i en tid, hvor det kliniske landskab har ændret sig markant. Mens presset fra COVID-19-pandemien er aftaget, er nye sundhedsudfordringer opstået, herunder en epidemi af abekopper (MPXV), som uforholdsmæssigt har påvirket mennesker, der lever med HIV. Disse retningslinjer afspejler den seneste videnskabelige evidens og ekspertudtalelser med det formål at levere omfattende, tilgængelige og systematiske anbefalinger til sundhedsprofessionelle i hele Europa. De adresserer alt fra nye behandlingsformer og lægemiddelinteraktioner til komorbiditeter og pædiatrisk pleje, alt sammen med et stærkt fokus på patientcentreret sprog og fælles beslutningstagning.

Kerneopdateringer i EACS Version 12.0

Version 12.0 er resultatet af en omfattende revision foretaget af seks ekspertpaneler. Retningslinjerne er ikke kun en reaktion på nye sygdomsudbrud, men også på den fortsatte udvikling inden for antiretroviral behandling (ART). En af de mest markante ændringer er introduktionen af nye langtidsvirkende injicerbare lægemidler, som tilbyder nye muligheder for patienter. Derudover er der sket store revisioner inden for følgende områder:

• Behandling af voksne og børn: Nye anbefalinger for førstelinjebehandling, skift af behandling og håndtering af behandlingssvigt.
• Lægemiddelinteraktioner (DDI): Udvidede tabeller, der inkluderer interaktioner med medicin mod seksuelt overførte infektioner (STI'er) og opportunistiske infektioner som MPXV.
• Komorbiditeter: Nye afsnit om patientrapporterede resultater (PROM'er) og alkoholforbrug, samt opdateringer vedrørende kognitiv sundhed, hjerte-kar-sygdomme og kræftscreening.
• Koinfektioner: Opdaterede anbefalinger for håndtering af hepatitis B og C samt en ny tilgang til hepatitis D.
• Opportunistiske infektioner: Et helt nyt afsnit dedikeret til abekopper (MPXV) og opdaterede behandlingsstrategier for andre infektioner som toxoplasmose og kryptokokmeningitis.

Et vigtigt princip i de nye retningslinjer er brugen af personcentreret sprog. Siden version 11.1 er alle forkortelser, der henviser til mennesker med HIV (som f.eks. 'PLWH'), blevet fjernet for at understrege, at patienten er en person først og fremmest.

Nye Lægemidler og Antiretroviral Behandling (ART)

ART-panelet har forenklet behandlingskategorierne til kun at omfatte 'anbefalede' og 'alternative' regimer. De anbefalede førstelinjebehandlinger for voksne, der starter behandling, er fortsat baseret på velkendte kombinationer, men der er kommet vigtige tilføjelser for patienter, der allerede er i behandling, eller som har multiresistent HIV.

Langtidsvirkende injektioner og behandlingssvigt

For virologisk supprimerede personer er månedlige eller hver anden måned injektioner med cabotegravir (CAB-LA) plus rilpivirin (RPV-LA) nu bekræftet som en effektiv skiftemulighed. Dette giver patienterne et alternativ til daglig pillebehandling. Det er dog afgørende at identificere risikofaktorer for behandlingssvigt, før man starter, såsom visse HIV-1-subtyper og et højt BMI. For patienter med multiresistent HIV er subkutan lenacapavir (LEN) blevet tilføjet som en ny behandlingsmulighed i kombination med et optimeret baggrundsregime. Dette er et stort fremskridt for en patientgruppe med få behandlingsmuligheder.

Graviditet og PrEP

Anbefalingerne for kvinder med HIV, der er gravide eller planlægger graviditet, er blevet opdateret. Alle restriktioner for brugen af tenofovir alafenamid (TAF) og dolutegravir (DTG) under graviditet er nu fjernet på grund af en gunstig risiko/fordel-profil. Afsnittet om PrEP (præ-eksponeringsprofylakse) er også blevet grundigt revideret. Langtidsvirkende cabotegravir (CAB-LA) er inkluderet som en mulighed i særlige tilfælde, hvor TDF/FTC ikke kan anvendes, i afventning af godkendelse fra Det Europæiske Lægemiddelagentur.

Sammenligning af Førstelinjebehandlinger for Voksne

Tabellen nedenfor giver et forenklet overblik over anbefalede og alternative behandlingsregimer for voksne, der ikke tidligere har været i behandling.

Fokus på Komorbiditeter og Livskvalitet

Forebyggelse og håndtering af ikke-smitsomme komorbiditeter er fortsat et centralt fokus i EACS-retningslinjerne. Mennesker med HIV lever længere, og derfor er det afgørende at sikre en høj livskvalitet og håndtere aldersrelaterede sygdomme.

Patientrapporterede Resultater (PROM'er)

Et nyt afsnit om PROM'er anerkender vigtigheden af at inddrage patientens egen oplevelse af helbred og livskvalitet i den kliniske praksis. Retningslinjerne anbefaler brug af validerede spørgeskemaer til at vurdere blandt andet depression, angst og kognitiv funktion. Dette understøtter det fjerde '90'-mål i HIV-kaskaden: at 90% af alle med virologisk suppression opnår en god helbredsrelateret livskvalitet.

Alkohol, Kognition og Seksuel Sundhed

Et andet nyt afsnit omhandler alkoholforbrug og -håndtering. Det giver værktøjer til at identificere risikabelt alkoholforbrug og tilbyde interventioner. Afsnittet om kognitiv sundhed er blevet udvidet til at dække et bredere spektrum af neurologiske symptomer, og sektionen om seksuel og reproduktiv sundhed er opdateret med information om U=U (Uopdagelig = Uoverførbar) og profylakse mod bakterielle STI'er.

Håndtering af Koinfektioner og Opportunistiske Sygdomme

De nye retningslinjer bringer vigtige opdateringer til håndtering af både virale hepatitter og opportunistiske infektioner, herunder den nye trussel fra abekopper (MPXV).

Abekopper (MPXV)

På grund af den seneste epidemi er der tilføjet et helt nyt afsnit om MPXV. Selvom MPXV kan ramme alle, har sygdommen vist sig at have et mere alvorligt og livstruende forløb hos personer med fremskreden eller ubehandlet HIV. Derfor betragtes MPXV nu som en opportunistisk infektion i denne gruppe. Retningslinjerne dækker epidemiologi, kliniske manifestationer og behandling.

Andre Opportunistiske Infektioner

Der er også implementeret væsentlige ændringer i behandlingen af klassiske opportunistiske infektioner. For eksempel er trimethoprim-sulfamethoxazol nu tilføjet som en 'foretrukken' behandling for toxoplasma-encephalitis, og nye regimer for kryptokokmeningitis og visceral leishmaniasis er blevet inkluderet, i tråd med WHO's anbefalinger.

Pædiatrisk HIV og Forebyggelse af Mor-til-Barn-Smitte

I samarbejde med Penta (Paediatric European Network for the Treatment of AIDS) er afsnittet om børn og unge blevet grundigt opdateret for at harmonisere pædiatrisk og voksen vejledning. Et af de mest markante nye tiltag er et afsnit om postnatal profylakse og spædbarnsernæring.

Støttet Amning

Retningslinjerne anerkender, at praksis varierer i Europa, men giver generelle principper for, hvornår støttet amning kan være en mulighed. Hvis specifikke kriterier er opfyldt – herunder optimal mødreadhærens til ART, supprimeret virusmængde og tæt tværfaglig opfølgning – bør muligheden for støttet amning tilbydes. Dette er en stor ændring, der sigter mod at styrke mødres valgmuligheder og samtidig sikre barnets sundhed.

Ofte Stillede Spørgsmål (FAQ)

Hvor kan jeg finde de fulde EACS-retningslinjer?

De komplette retningslinjer er tilgængelige elektronisk på EACS's officielle hjemmeside (www.eacsociety.org/guidelines). De findes som en interaktiv hjemmeside, en PDF-fil og en gratis app til mobile enheder.

Hvad er den største ændring i 2023-retningslinjerne?

Det er svært at udpege én enkelt ændring, men introduktionen af anbefalinger for nye langtidsvirkende injicerbare lægemidler og tilføjelsen af et helt afsnit om håndtering af abekopper (MPXV) er blandt de mest markante nyheder. Også det øgede fokus på livskvalitet og patientrapporterede resultater er en vigtig udvikling.

Hvorfor er der nu et afsnit om abekopper (MPXV)?

Afsnittet er tilføjet som reaktion på den globale epidemi i 2022. Forskning har vist, at MPXV kan være særligt alvorlig for mennesker med et svækket immunforsvar på grund af ubehandlet eller fremskreden HIV. Derfor er det nu klassificeret som en opportunistisk infektion i denne kontekst, hvilket kræver specifikke kliniske retningslinjer.

Er der nye anbefalinger for gravide med HIV?

Ja, en vigtig opdatering er, at tidligere restriktioner for brugen af lægemidlerne tenofovir alafenamid (TAF) og dolutegravir (DTG) under graviditet er blevet fjernet. Dette giver flere sikre og effektive behandlingsmuligheder for gravide kvinder, der lever med HIV.

Hvad betyder U=U?

U=U står for 'Uopdagelig = Uoverførbar' (Undetectable = Untransmittable). Det er et evidensbaseret budskab, som bekræfter, at en person, der lever med HIV og er i effektiv behandling med en uopdagelig virusmængde i blodet, ikke kan overføre viruset til sine seksuelle partnere.