Orofacial Tuberkulose: En Guide for Tandlæger

Selvom tuberkulose (TB) primært er kendt som en lungesygdom, kan den manifestere sig i næsten alle dele af kroppen, herunder mundhulen og de omkringliggende strukturer. Orofacial tuberkulose er en sjælden manifestation af ekstrapulmonal TB, som forekommer i cirka 0,1-5% af alle TB-infektioner. Det er afgørende for tandlæger og andet sundhedspersonale at være opmærksomme på disse læsioner, da de kan efterligne mange andre, mere almindelige tilstande, og en forsinket diagnose kan have alvorlige konsekvenser for patienten. Denne artikel giver en dybdegående oversigt over de forskellige kliniske præsentationer af orofacial tuberkulose, diagnostiske udfordringer og vigtigheden af en korrekt differentialdiagnose.

Orofacial TB kan være enten primær eller sekundær. Den primære form er sjælden og ses oftest hos børn og unge. Den sekundære form er derimod mere almindelig og rammer typisk midaldrende og ældre patienter. Infektionen kan involvere ethvert sted i mundhulen og tilknyttede strukturer, herunder tungen, ganen, læberne, mundslimhinden, kæbeknoglerne, bihulerne og kæbeleddet (TMJ). Forståelsen af disse manifestationer er nøglen til tidlig opsporing og behandling.

Kliniske Manifestationer af Orofacial Tuberkulose

Den kliniske præsentation af orofacial TB er yderst varieret, hvilket gør diagnosen til en udfordring. Nedenfor gennemgås de mest almindelige former i detaljer.

Tuberkuløst Sår

Et tuberkuløst sår i mundhulen kan præsentere sig som et enkelt eller flere sår, der kan være overfladiske eller dybe, smertefulde eller smertefrie. Sårene har typisk en uregelmæssig kant og en tendens til langsomt at vokse i størrelse. De udvikler sig ofte fra en lille knude (tuberkel), som blødgøres og danner et overfladisk, ovalt sår med underminerede kanter, beklædt med blegt granulationsvæv. Små, enkelte eller multiple knuder, kendt som "sentineltuberkler", kan ses omkring såret. Tungen er det hyppigst ramte område, men læsioner kan også forekomme i mundbunden, på tandkødet, i ganen og på læberne. Differentialdiagnosen for et tuberkuløst sår omfatter traumatiske sår, syfilitiske sår, after og forskellige karcinomer som planocellulært karcinom og lymfom.

Tuberkuløs Gingivitis

Tuberkuløs gingivitis kan vise sig som en nodulær eller papillær proliferation af tandkødsvævet, som er diffust og hyperæmisk (rødt og blodfyldt). Interessant nok kan der være fravær af klinisk fæstetab, alveolært knogletab eller signifikant cervikal lymfadenopati. Sådanne diffuse tandkødsforstørrelser reagerer typisk ikke på indledende standardbehandling som supragingival tandrensning. I nogle tilfælde kan tuberkuløs gingivitis ses samtidigt med marginal parodontitis og forstørrede cervikale lymfeknuder. En biopsi af læsionen er obligatorisk for at stille den endelige diagnose.

Tuberkuløst Dentalt Periapikalt Granulom

Involvering af det periapikale væv er også blevet rapporteret. Der er tre tænkelige indgangsveje for tuberkelbacillen til det periapikale væv. Den første er invasion af tandpulpa gennem en dyb kariøs læsion af de syrefaste baciller i spyttet. Hvis pulpa degenererer, kan en tuberkuløs periapikal infektion opstå. En anden rute er hæmatogen (via blodet), og den tredje er gennem en dyb parodontal lomme. Patienter, der ikke reagerer på almindelig parodontal behandling, kan have en tuberkuløs infektion i de paradentale væv, selvom den ikke er klinisk tydelig. Læsionerne er normalt smertefrie og kan involvere en betydelig mængde knogle ved relativt hurtig spredning.

Tuberkuløs Involvering af Ekstraktionssokler

Helingen af tandudtrækningssokler kan være forsinket, og soklen kan blive fyldt med "tuberkuløst granulationsvæv", som består af mange lyserøde til røde forhøjninger. Der er rapporteret om udbrud af TB efter tandudtrækninger på to kommunale tandklinikker, hvor 15 patienter udviklede primære TB-læsioner, heraf otte med primær involvering af tandsoklen. Det viste sig, at tandlægen, der udførte ekstraktionerne på begge klinikker, havde aktiv bilateral lungetuberkulose, hvilket understreger vigtigheden af infektionskontrol.

Tuberkuløs Osteomyelitis i Over- og Underkæben

Tuberkuløs osteomyelitis er sjælden og udgør mindre end 2% af skelettuberkulose. Involvering af kæben er endnu sjældnere. Underkæben rammes hyppigere end overkæben, især i alveolær- og vinkelregionerne. Infektionen kan spredes direkte fra inficeret spyt, gennem en ekstraktionssokkel, en slimhindeåbning ved en frembrydende tand, ved regional udvidelse fra bløddelslæsioner eller hæmatogent. TB i kæben forårsager langsom nekrose af knoglen og dannelse af en subperiosteal absces, der viser sig som en smertefri, blød hævelse. Denne absces kan briste og danne enkelte eller multiple fistler intraoralt eller ekstraoralt. Diagnosen er en betydelig udfordring, da udstrygninger for syrefaste baciller ofte er negative. Røntgenbilleder kan vise et diffust radiolucent billede, erosion af kortikalpladen eller et "ormædt" udseende. Behandlingen består af antituberkuløs behandling og eventuelt kirurgisk debridering.

Sammenligning af Lignende Orale Lidelser

For at hjælpe med differentialdiagnosen er her en tabel, der sammenligner tuberkuløse læsioner med andre almindelige orale tilstande.

Andre Sjældne Manifestationer

Tuberkulose i Kæbeleddet (TMJ)

TB i kæbeleddet er ekstremt sjældent. Den kliniske præsentation er uspecifik og kan ligne osteomyelitis, arthritis eller kræft. Symptomerne udvikler sig snigende med smerte, stivhed i leddet og hævelse. Diagnosen stilles normalt ved hjælp af dyrkning, farvning og billeddannelse som MR-scanning, der kan påvise pus i leddet på et tidligt stadie. En biopsi er ofte nødvendig for at bekræfte diagnosen.

Tuberkuløs Sialadenitis (Spytkirtelbetændelse)

TB i spytkirtlerne er en sjælden tilstand, selv i lande med høj forekomst af TB. Den mest almindeligt involverede kirtel er parotiskirtlen. Det præsenterer sig som en langsomt voksende, ømhedsfri, lokaliseret hævelse foran og under øret. Diagnosen er vanskelig og kan ofte forveksles med en benign spytkirteltumor. Feinnålsaspirationscytologi (FNAC) og PCR-analyse kan være nyttige diagnostiske værktøjer.

Tuberkuløs Lymfadenitis (Skrofulose)

Tuberkuløs lymfadenitis i cervikalregionen, også kendt som skrofulose, er den mest almindelige form for ekstrapulmonal TB. Det rammer ofte børn og unge voksne. Patienter præsenterer sig med langsomt voksende, asymptomatiske lymfeknuder i nakken. Massen betegnes som en "kold absces" på grund af manglen på lokal rødme eller varme. Diagnosen stilles ofte ved FNAC og dyrkning af aspiratet for Mycobacterium tuberculosis.

Ofte Stillede Spørgsmål (OSS)

Hvor almindeligt er tuberkulose i mundhulen?

Orofacial tuberkulose er meget sjældent. Det anslås at forekomme i kun 0,1% til 5% af alle tilfælde af tuberkulose. På grund af sin sjældenhed bliver det ofte overset i den indledende differentialdiagnose.

Hvordan stilles den endelige diagnose for orofacial tuberkulose?

Diagnosen er en udfordring på grund af de varierede og uspecifikke symptomer. En endelig diagnose kræver en høj grad af klinisk mistanke og bekræftes normalt gennem en biopsi af læsionen med histopatologisk undersøgelse, der viser kaseøse granulomer. Dyrkning af Mycobacterium tuberculosis, selvom det er guldstandarden, kan tage flere uger. PCR-assays kan give en hurtigere diagnose.

Hvad er de vigtigste symptomer, en tandlæge bør være opmærksom på?

Tandlæger bør være opmærksomme på læsioner, der ikke heler. Dette inkluderer kroniske sår, vedvarende og diffuse hævelser i tandkødet, der ikke reagerer på standardbehandling, forsinket heling af ekstraktionssokler, og smertefrie, bløde hævelser i kæben eller halsregionen. En grundig anamnese, herunder spørgsmål om hoste, feber, vægttab og eventuel eksponering for TB, er afgørende.

Er orofacial tuberkulose smitsom?

De orale læsioner selv kan indeholde levende baciller og udgør en potentiel, omend lav, smitterisiko. Den primære risiko er dog typisk forbundet med en underliggende, aktiv lungetuberkulose hos patienten, som smitter via dråber. Sundhedspersonale, især tandlæger, skal altid anvende standard infektionskontrolforanstaltninger for at beskytte sig selv og andre patienter.

Hvordan behandles orofacial tuberkulose?

Behandlingen er den samme som for lungetuberkulose og består af en langvarig kur med flere antituberkuløse lægemidler. Behandlingsregimet varer typisk 6-9 måneder. I nogle tilfælde, som ved osteomyelitis eller store abscesser, kan kirurgisk indgreb være nødvendigt for at fjerne nekrotisk væv og drænere pus som et supplement til den medicinske behandling.