Antidepressiva mod negative symptomer ved skizofreni

Behandlingen af skizofreni har længe fokuseret på de såkaldte positive symptomer som hallucinationer og vrangforestillinger. Men mange patienter kæmper i lige så høj grad med de negative symptomer – en række mangeltilstande som kan være ekstremt invaliderende for social funktion og livskvalitet. Disse symptomer, som omfatter følelsesmæssig affladning, manglende initiativ, social tilbagetrækning og sprogfattigdom, har vist sig at være notorisk svære at behandle med traditionel antipsykotisk medicin. Derfor er der et stort behov for nye behandlingsstrategier. En af de mest undersøgte tilgange i de senere år har været at tilføje antidepressiv medicin til den eksisterende antipsykotiske behandling, selv hos patienter uden en klar depression. Ny og solid forskning kaster nu lys over, hvornår og hvordan denne strategi kan være en fordel.

Den Videnskabelige Evidens: To Omfattende Metaanalyser

Grundlaget for de nuværende anbefalinger hviler på to nylige metaanalyser af meget høj kvalitet. En metaanalyse er en statistisk analyse, der kombinerer resultaterne fra flere uafhængige videnskabelige studier, hvilket giver et stærkere og mere pålideligt samlet resultat end et enkelt studie kan. Disse to store analyser, udført af henholdsvis Helfer et al. og Galling et al., har gennemgået al tilgængelig evidens og giver os det hidtil klareste billede af effekten af antidepressiva som tillægsbehandling.

Helfer et al.: Et Bredt Perspektiv

Den første metaanalyse fra Helfer og kolleger inkluderede alle studier, der undersøgte tillæg af et antidepressivum til antipsykotisk medicin. Deres hovedkonklusion var, at der er en lille, men statistisk signifikant, gavnlig effekt på negative symptomer. Effekten var endnu mere udtalt i en undergruppe af studier, hvor patienterne fra start havde et vist minimumsniveau af negative symptomer. Dette antyder, at behandlingen potentielt virker bedst hos dem, der er hårdest ramt. Denne analyse fandt en positiv effekt for flere klasser af antidepressiva, herunder SSRI'er, SNRI'er, tetracykliske antidepressiva og MAO-hæmmere.

Galling et al.: Et Klinisk Relevant Fokus

Den anden metaanalyse fra Galling og kolleger havde en lidt mere snæver, men klinisk meget relevant, tilgang. De inkluderede kun studier, hvor det antidepressive lægemiddel blev tilføjet til en allerede igangværende antipsykotisk behandling. Dette afspejler den situation, en læge ofte står i: patienten er i behandling, men effekten på de negative symptomer er utilstrækkelig. Også her fandt man en lille, gavnlig effekt. Resultaterne pegede på, at forbedringen af de negative symptomer ikke blot var en sideeffekt af en forbedring i depressive symptomer. Faktisk fandt de ingen signifikant forbedring af depressive symptomer generelt, hvilket styrker teorien om, at antidepressiva kan have en direkte effekt på de negative symptomer i sig selv. Galling et al. fandt, at især SSRI (Selektive Serotonin Genoptagelses Inhibitorer) og SNRI (Serotonin og Noradrenalin Genoptagelses Inhibitorer) var effektive.

En Kompliceret Faktor: Første- vs. Andengenerations Antipsykotika

En af de mest interessante og udfordrende observationer fra Galling-metaanalysen var, at den positive effekt på negative symptomer primært blev fundet i studier, hvor patienterne var i behandling med førstegenerations antipsykotika (ældre typer). Effekten kunne ikke genfindes i de studier, hvor patienterne fik andengenerations antipsykotika (nyere typer).

Dette fund skal dog tolkes med stor forsigtighed af flere årsager:

• Der var et begrænset antal studier tilgængelige, især for andengenerations antipsykotika.
• Metaanalysen udførte mange undergruppeanalyser, hvilket øger risikoen for tilfældige fund.
• Placebo-responsen (forbedring hos patienter, der får snydemedicin) er generelt steget i nyere studier, hvilket kan gøre det sværere at påvise en reel effekt af et aktivt lægemiddel.

På grund af disse usikkerheder mener ekspertgruppen bag anbefalingerne, at man ikke kan udelukke en effekt hos patienter på andengenerations antipsykotika. Den ideelle tilgang ville være at skifte en patient fra et førstegenerations- til et andengenerations-præparat, før man overvejer at tilføje et antidepressivum. Men på grund af de nævnte begrænsninger, kan et forsøg med tillæg af antidepressiva stadig retfærdiggøres, uanset hvilket antipsykotikum patienten modtager.

Sammenligning af Metaanalyserne

For at give et klart overblik er her en sammenligning af de to centrale metaanalyser:

Anbefalinger for Klinisk Praksis

På baggrund af den samlede evidens, men med anerkendelse af de nævnte begrænsninger, er den nuværende anbefaling, at behandling med et antidepressivum som tillæg kan overvejes som en mulighed. Det er altså ikke en standardbehandling, men en individuel vurdering.

Beslutningen om at starte en sådan behandling skal træffes i tæt samråd mellem patient og psykiater efter en grundig afvejning af fordele og ulemper. En væsentlig risiko er polyfarmaci, altså det at tage flere lægemidler samtidigt, hvilket øger risikoen for bivirkninger og interaktioner mellem lægemidlerne. Derfor er det afgørende, at behandlingen følges tæt. Hvis der ikke observeres en klar forbedring af de negative symptomer efter en rimelig prøveperiode, bør det antidepressive lægemiddel seponeres igen for at undgå unødvendig medicinering.

Fremtiden kræver stadig mindst ét stort, veludført studie, der specifikt er designet til at undersøge denne behandling hos patienter med primære negative symptomer, for at kunne give mere definitive anbefalinger.

Ofte Stillede Spørgsmål (FAQ)