Australiens medicintilskud: En guide til PBS

I mange lande er prisen på receptpligtig medicin en konstant kilde til bekymring for både borgere og regeringer. Hvordan sikrer man, at alle har adgang til nødvendige lægemidler uden at det fører til økonomisk ruin for den enkelte eller sprænger statsbudgettet? Australien har i årtier haft et system, der forsøger at balancere disse hensyn. Systemet hedder Pharmaceutical Benefits Scheme (PBS), og det er en central søjle i landets sundhedspolitik. Denne artikel dykker ned i, hvad PBS er, hvordan det fungerer, og hvad vi måske kan lære af den australske model.

Hvad er Pharmaceutical Benefits Scheme (PBS)?

Pharmaceutical Benefits Scheme, eller PBS, er et australsk regeringsprogram, der yder tilskud til prisen på en lang række receptpligtige lægemidler. Målet er at sikre, at alle australiere har pålidelig, rettidig og overkommelig adgang til nødvendig medicin. Programmet blev etableret i sin spæde form i 1948 og blev et fuldt dækkende system i 1960. I dag er det en integreret del af Australiens nationale medicinpolitik.

Alle australske statsborgere med et gyldigt Medicare-kort (landets offentlige sygesikring) er berettigede til at modtage tilskud gennem PBS. Dette betyder, at i stedet for at betale den fulde markedspris for et lægemiddel, betaler patienten kun en fastsat egenbetaling, mens regeringen dækker resten af omkostningerne.

Patientens oplevelse: Egenbetaling og Sikkerhedsnet

For den almindelige borger er de mest mærkbare elementer af PBS-systemet egenbetalingen og sikkerhedsnettet. Disse mekanismer er designet til at gøre medicin overkommelig for alle, især for dem med kroniske sygdomme, der kræver mange lægemidler.

Egenbetaling (Co-payment)

Patienter betaler en fastlagt egenbetaling for hvert lægemiddel, de får udleveret under PBS. Beløbet afhænger af, om patienten er klassificeret som "general patient" eller "concession card holder" (en person med f.eks. lav indkomst, pensionist eller modtager af sociale ydelser).

• General Patients: Betaler en højere egenbetaling. I 2022 var det maksimale beløb 42,50 australske dollars pr. recept.
• Concession Card Holders: Betaler en betydeligt lavere egenbetaling. I 2022 var beløbet 6,80 australske dollars pr. recept.

Regeringen dækker differencen mellem patientens egenbetaling og den faktiske pris på lægemidlet. Dette system sikrer, at selv ekstremt dyre lægemidler, der kan koste tusindvis af dollars, bliver tilgængelige for en brøkdel af prisen.

PBS Sikkerhedsnet (Safety Net)

For at beskytte enkeltpersoner og familier mod høje samlede medicinudgifter i løbet af et kalenderår, har PBS et indbygget sikkerhedsnet. Når en patients eller families samlede udgifter til egenbetalinger når en bestemt tærskel inden for et år, reduceres prisen på yderligere medicin markant.

Når tærsklen er nået:

• Concession Card Holders: Modtager yderligere PBS-medicin gratis resten af året.
• General Patients: Betaler kun den lave koncessionssats for yderligere PBS-medicin resten af året.

Dette system er en afgørende beskyttelse for kronisk syge patienter, der ellers ville stå over for en uoverkommelig økonomisk byrde.

Godkendelsesprocessen: Vejen til et PBS-tilskud

Ikke alle lægemidler, der er tilgængelige i Australien, er automatisk dækket af PBS. For at et lægemiddel kan få tilskud, skal det gennemgå en streng og grundig godkendelsesproces. Processen består af to hovedtrin.

Trin 1: Godkendelse af Therapeutic Goods Administration (TGA)

Før et lægemiddel overhovedet kan markedsføres i Australien, skal det godkendes af Therapeutic Goods Administration (TGA). TGA er landets lægemiddelstyrelse, og deres rolle er at vurdere lægemidlets kvalitet, sikkerhed og effektivitet. De gennemgår kliniske forsøgsdata og anden dokumentation fra medicinalfirmaet for at sikre, at lægemidlet er sikkert at anvende til den angivne tilstand. Dette trin svarer til processen hos Lægemiddelstyrelsen i Danmark.

Trin 2: Vurdering af Pharmaceutical Benefits Advisory Committee (PBAC)

Når et lægemiddel er godkendt af TGA, kan medicinalfirmaet ansøge om at få det optaget på PBS-listen. Denne ansøgning behandles af Pharmaceutical Benefits Advisory Committee (PBAC), et uafhængigt ekspertpanel bestående af læger, sundhedsøkonomer, farmaceuter og forbrugerrepræsentanter.

PBAC's opgave er ikke at genvurdere lægemidlets sikkerhed, men at vurdere dets omkostningseffektivitet. De ser på, hvor klinisk effektivt det nye lægemiddel er sammenlignet med eksisterende behandlinger for den samme sygdom, og holder det op imod prisen. Med andre ord: Er den ekstra sundhedsgevinst, som lægemidlet giver, prisen værd for det australske samfund? Denne sundhedsøkonomiske vurdering er kernen i PBS-systemet og er afgørende for at holde de samlede udgifter under kontrol.

PBAC kan give en af tre anbefalinger:

1. Anbefaling om optagelse: Lægemidlet vurderes som omkostningseffektivt og anbefales til at blive optaget på PBS-listen.
2. Afvisning: Lægemidlet vurderes som ikke tilstrækkeligt omkostningseffektivt. Firmaet kan indsende en ny ansøgning med nye data eller en lavere pris.
3. Udsættelse: PBAC har brug for yderligere information, før en beslutning kan træffes.

Hvis PBAC giver en positiv anbefaling, går sagen videre til prisforhandling med sundhedsministeriet. For særligt dyre lægemidler skal optagelsen også godkendes af regeringen.

Hvilke lægemidler er dækket?

Listen over lægemidler, der er dækket af PBS (kendt som Schedule of Pharmaceutical Benefits), er omfattende. I 2021 omfattede den over 900 forskellige aktive stoffer, solgt under tusindvis af forskellige mærkenavne. Listen opdateres månedligt med nye lægemidler.

De fleste lægemidler udleveres via almindelige apoteker til brug i hjemmet. Der findes dog også særlige ordninger (under sektion 100 i lovgivningen) for lægemidler, der kræver speciel håndtering. Dette kan omfatte:

• Meget dyre kræftlægemidler, der administreres på hospitaler.
• Medicin til fertilitetsbehandling (IVF).
• Væksthormoner.
• Lægemidler til behandling af HIV/AIDS.

Disse ordninger sikrer, at patienter med komplekse og alvorlige sygdomme også får adgang til den bedst mulige behandling til en overkommelig pris.

Ofte Stillede Spørgsmål (OSS)

Hvem kan få tilskud via PBS?

Alle australske statsborgere og fastboende, der har et gyldigt Medicare-kort, er berettigede. Visse besøgende fra lande, som Australien har gensidige sundhedsaftaler med, kan også være berettigede.

Hvad sker der, hvis et lægemiddel ikke bliver godkendt af PBAC?

Hvis et lægemiddel ikke bliver anbefalet til PBS-listen, kan det stadig sælges i Australien på en privat recept. I så fald skal patienten dog betale den fulde pris for lægemidlet, hvilket kan være meget dyrt. Medicinalfirmaet har også mulighed for at genansøge hos PBAC med nye beviser eller et bedre pristilbud.

Hvordan sammenlignes PBS med det danske medicintilskudssystem?

Både Australien og Danmark har systemer, der har til formål at gøre medicin økonomisk overkommelig. Der er dog strukturelle forskelle. Det danske system (via CTR-saldoen) er et gradueret system, hvor patientens egenbetalingsprocent falder, jo mere medicin man køber i løbet af et år. Det australske PBS-system opererer med en fast, lav egenbetaling op til en hård tærskel (sikkerhedsnettet), hvorefter prisen falder drastisk eller bliver gratis. Begge systemer lægger stor vægt på sundhedsøkonomiske vurderinger (via Medicinrådet i Danmark og PBAC i Australien) for at afgøre, hvilke lægemidler der skal have offentligt tilskud.