Metalallergi i Hofte- og Knæproteser: En Guide

Total hoftealloplastik (THA) og total knæalloplastik (TKA) er blandt de mest succesfulde kirurgiske indgreb i moderne medicin, og de forbedrer livskvaliteten for millioner af mennesker verden over. På trods af den høje succesrate anslås det dog, at 10-20% af alle ledproteseoperationer årligt er revisionsoperationer på grund af implantatsvigt. De mest almindelige årsager til svigt omfatter instabilitet, infektion og stivhed for knæproteser, samt dislokation og mekanisk løsning for hofteproteser. I de seneste årtier er der imidlertid kommet øget opmærksomhed på metaloverfølsomhed (MHS), også kendt som metalallergi, som en anden mulig, omend sjælden, årsag til, at en protese svigter.

Denne artikel dykker ned i fænomenet metaloverfølsomhed i forbindelse med hofte- og knæproteser. Vi vil udforske, hvad det er, hvordan det opstår, hvilke symptomer man skal være opmærksom på, hvordan det diagnosticeres, og hvilke behandlingsmuligheder der findes.

Hvad er Metaloverfølsomhed (MHS)?

Metaloverfølsomhed er en tilstand, hvor kroppens immunsystem udvikler en allergisk reaktion på de metalliske komponenter i en hofte- eller knæprotese. Det er en såkaldt type IV-hypersensitivitetsreaktion, hvilket betyder, at det er en forsinket, cellemedieret immunologisk reaktion. Når et metalimplantat indsættes i kroppen, vil det uundgåeligt korrodere en smule over tid i kontakt med kroppens væsker. Denne korrosionsproces frigiver små metalioner i det omkringliggende væv og ledvæske.

Disse metalioner kan fungere som haptener, hvilket vil sige, at de binder sig til kroppens egne proteiner og danner antigene komplekser. Disse komplekser genkendes af immunsystemets celler (antigenpræsenterende celler) som fremmede og farlige. Cellerne præsenterer komplekserne for T-lymfocytter, hvilket udløser en inflammatorisk kaskade. Denne proces fører til aktivering af forskellige immunceller og frigivelse af pro-inflammatoriske cytokiner, som kan forårsage vævsskade og de symptomer, der er forbundet med MHS.

De mest almindelige metaller, der anvendes i proteser og som kan forårsage allergi, er:

• Nikkel
• Kobolt
• Krom

Forekomsten af hudallergi over for nikkel, kobolt og krom i den generelle befolkning er anslået til henholdsvis 13%, 2% og 1%. Da mange standardproteser er lavet af legeringer, der indeholder disse metaller, er der en teoretisk risiko for, at patienter med en eksisterende metalallergi kan udvikle en reaktion på deres implantat efter operationen. Prævalensen af metalallergi hos patienter med velfungerende implantater kan være op til 25%, og hos patienter med et svigtende implantat er den rapporteret til at være helt op til 60%.

Symptomer på Metalallergi ved Proteser

Symptomerne på metaloverfølsomhed kan variere og er ofte uspecifikke, hvilket kan gøre diagnosen vanskelig. De opstår typisk mellem to måneder og to år efter den oprindelige operation. Symptomerne kan opdeles i lokale ledrelaterede symptomer og hudreaktioner.

Lokale Ledsymptomer

Disse er de mest almindelige symptomer og kan let forveksles med andre årsager til protesesvigt:

• Smerter: Ofte en vedvarende, dyb og nogle gange brændende smerte omkring det opererede led.
• Hævelse og væskeansamling (effusion): Leddet kan føles spændt og hævet.
• Stivhed: Nedsat bevægelighed i leddet.
• Instabilitet: En følelse af, at leddet giver efter.

På røntgenbilleder kan man i nogle tilfælde se osteolytiske læsioner, hvilket er områder med knogletab omkring implantatet som følge af den kroniske inflammation. Dette kan i sidste ende føre til aseptisk løsning af protesen.

Hudreaktioner (Dermatitis)

Hudreaktioner er mindre almindelige end ledsymptomer, men er et stærkere tegn på en mulig metalallergi. De ses oftere hos patienter med knæproteser end hofteproteser.

• Eksem: Et kløende, rødt og skællende udslæt kan udvikle sig på huden direkte over eller i nærheden af operationsarret.
• Generaliseret udslæt: I sjældne tilfælde kan udslættet sprede sig til andre dele af kroppen, f.eks. nakke, arme eller ankler. Der er endda rapporteret om tilfælde med udbredt dermatitis og hårtab (alopeci).

Diagnose af Metaloverfølsomhed

At stille diagnosen metaloverfølsomhed er en kompleks proces. Det er en udelukkelsesdiagnose, hvilket betyder, at lægen først skal udelukke alle andre, mere almindelige årsager til smerter og protesesvigt, såsom infektion, mekanisk løsning og instabilitet. Dette indebærer typisk blodprøver (for at måle inflammationsmarkører som CRP og SR), røntgenbilleder og analyse af ledvæske for at udelukke infektion.

Hvis der er mistanke om MHS, findes der flere specifikke tests, selvom ingen af dem er 100% pålidelige.

Hudlappetest (Patch Test)

Dette er den mest almindelige test. Små mængder af forskellige metaller opløst i vaseline påføres huden på ryggen via plastre. Plasterne sidder i 48-96 timer, hvorefter de fjernes, og huden inspiceres for tegn på en allergisk reaktion (rødme, hævelse, blærer). Selvom testen er god til at påvise hudallergi, har den begrænsninger i forhold til proteser. Den immunreaktion, der sker i huden, er ikke nødvendigvis den samme som den, der sker dybt inde i leddet. Desuden er der en lille risiko for, at testen i sig selv kan sensibilisere patienten over for et metal.

Lymfocyttransformationstest (LTT)

Dette er en blodprøvebaseret (in vitro) test. En blodprøve fra patienten udsættes for forskellige metalallergener i laboratoriet. Man måler derefter, om patientens lymfocytter (en type hvide blodlegemer) begynder at dele sig og formere sig som reaktion på metallet. En positiv reaktion indikerer en sensibilisering. Fordelene ved LTT er, at der ikke er nogen risiko for at sensibilisere patienten, og resultaterne er kvantitative og mere objektive. Ulempen er, at specificiteten kan være begrænset, og testen er teknisk krævende og dyrere.

Sammenligning af Diagnostiske Tests

Behandling og Håndtering

Håndteringen af MHS afhænger af, om diagnosen stilles før eller efter indsættelse af en protese.

Før Operation (Præoperativ Screening)

Der er enighed om, at patienter med en kendt historik med metalallergi (f.eks. reaktioner på smykker, bæltespænder eller knapper) bør screenes før en planlagt ledudskiftning. Dette gøres typisk med en hudlappetest. Hvis testen er positiv for et metal, der findes i den planlagte standardprotese, vil kirurgen anbefale et implantat lavet af hypoallergene materialer. Disse materialer omfatter:

• Titanium
• Zirkonium (oxideret zirkonium)
• Keramiske materialer

Efter Operation (Postoperativ Behandling)

Hvis en patient udvikler symptomer på MHS efter at have fået et implantat, og diagnosen bekræftes efter udelukkelse af andre årsager, er den mest effektive behandling en revisionsoperation. Under denne operation fjernes det oprindelige metalimplantat og erstattes med et hypoallergent implantat. For de fleste patienter fører dette til en markant forbedring eller fuldstændig forsvinden af symptomerne.

Ofte Stillede Spørgsmål

Hvad er de mest almindelige metaller, der forårsager allergi i implantater?

De tre mest almindelige metaller er nikkel, kobolt og krom, som ofte findes i de kobolt-krom-legeringer, der bruges i mange standard hofte- og knæproteser.

Kan jeg få en hofte- eller knæprotese, hvis jeg har nikkelallergi?

Ja, det kan du godt. Det er dog afgørende, at du informerer din kirurg om din allergi før operationen. Kirurgen vil sandsynligvis anbefale en allergitest og vil vælge et hypoallergent implantat lavet af materialer som titanium, zirkonium eller keramik for at undgå en allergisk reaktion.

Hvor hurtigt efter operationen opstår symptomer på metalallergi?

Symptomerne er typisk forsinkede og kan opstå alt fra et par måneder til flere år efter operationen, men oftest ses de inden for de første to år.

Er hududslæt altid et tegn på metalallergi fra min protese?

Nej, ikke altid. Selvom et udslæt nær operationsområdet kan være et symptom, især ved knæproteser, kan det have mange andre årsager (f.eks. infektion, kontaktallergi over for forbindinger eller cremer). Det er vigtigt at få det undersøgt af en læge for at finde den korrekte årsag.

Er metaloverfølsomhed det samme som en infektion?

Nej, det er to helt forskellige tilstande. Metaloverfølsomhed er en steril, allergisk immunreaktion på implantatets materiale. En infektion er forårsaget af mikroorganismer som bakterier. En central del af udredningen for MHS er netop at udelukke en infektion, hvilket gøres med blodprøver og analyse af væske fra leddet.