Medicare vs. Medicaid: Hvad er forskellen?

Selvom navnene lyder ens, er Medicare og Medicaid to fundamentalt forskellige sundhedsprogrammer i USA, der tjener forskellige befolkningsgrupper og administreres på forskellige måder. At forstå forskellene er afgørende for millioner af amerikanere, der er afhængige af disse programmer for at få adgang til nødvendig sundhedspleje. Denne artikel vil dykke ned i kernen af hvert program, forklare hvem der er berettiget, hvad de dækker, hvad de koster, og hvordan de i nogle tilfælde kan arbejde sammen for at yde omfattende dækning.

De primære forskelle: Medicare over for Medicaid

Før vi går i dybden med detaljerne for hvert program, er det nyttigt at have et overblik over de mest grundlæggende forskelle. Medicare er primært et føderalt forsikringsprogram, som folk typisk har betalt til gennem deres arbejdsliv via lønsumsafgifter. Medicaid er derimod et føderalt og statsligt bistandsprogram, der yder sundhedsdækning til personer med lav indkomst og begrænsede ressourcer. Den ene er baseret på alder eller handicap, den anden er baseret på økonomisk behov.

Sammenligningstabel: Nøgleforskelle

En dybdegående gennemgang af Medicare

Medicare er USA's føderale sundhedsforsikringsprogram, oprettet i 1965. Det er designet til at give sundhedsdækning til specifikke grupper, uanset deres indkomst. Programmet er opdelt i flere 'dele', som hver dækker forskellige aspekter af sundhedspleje.

Hvem er berettiget til Medicare?

Berettigelse til Medicare er generelt knyttet til alder eller specifikke helbredstilstande:

• Alder: Personer, der er 65 år eller ældre og er amerikanske statsborgere eller har været lovlige fastboende i mindst 5 år.
• Handicap: Yngre personer, der har modtaget Social Security Disability Insurance (SSDI) ydelser i 24 måneder.
• Specifikke sygdomme: Personer i alle aldre med End-Stage Renal Disease (ESRD), som er permanent nyresvigt, der kræver dialyse eller en transplantation, eller Amyotrofisk Lateral Sklerose (ALS).

Medicare's forskellige dele

Medicare-dækning er struktureret i fire hoveddele:

• Del A (Hospitalsforsikring): Dækker indlæggelse på hospital, kortvarig pleje på et kvalificeret plejehjem (efter en hospitalsindlæggelse), hospicepleje og visse former for hjemmepleje. De fleste mennesker betaler ikke en månedlig præmie for Del A, hvis de eller deres ægtefælle har betalt Medicare-skatter i mindst 10 år.
• Del B (Sygesikring): Dækker lægebesøg, ambulant pleje, forebyggende ydelser, medicinsk udstyr og andre medicinsk nødvendige ydelser. De fleste betaler en månedlig præmie for Del B.
• Del C (Medicare Advantage): Dette er en alternativ måde at modtage dine Medicare-ydelser på. Disse planer tilbydes af private forsikringsselskaber, der er godkendt af Medicare. De skal dække alt, hvad Original Medicare (Del A og B) dækker, og inkluderer ofte yderligere fordele som receptpligtig medicin, tandpleje, synspleje og høreapparater.
• Del D (Receptpligtig medicin): Dækker omkostningerne ved receptpligtig medicin. Denne dækning tilbydes af private forsikringsselskaber enten som en selvstændig plan (tilføjet til Original Medicare) eller som en del af en Medicare Advantage-plan.

Omkostninger ved Medicare

Selvom Medicare yder væsentlig dækning, er det ikke gratis. Modtagere skal forvente at betale en del af omkostningerne i form af præmier (månedlige betalinger), selvrisiko (det beløb, du betaler, før forsikringen begynder at betale) og egenbetaling (en procentdel eller et fast beløb for hver ydelse). En væsentlig ulempe ved Original Medicare er, at der ikke er noget årligt loft over, hvor meget du kan komme til at betale af egen lomme.

En dybdegående gennemgang af Medicaid

Medicaid er et sikkerhedsnet, der sikrer, at sårbare amerikanere med lav indkomst har adgang til sundhedspleje. Da det er et partnerskab mellem den føderale regering og staterne, kan berettigelse og ydelser variere betydeligt afhængigt af, hvor man bor.

Hvem er berettiget til Medicaid?

Berettigelse til Medicaid er primært baseret på indkomst. Under Affordable Care Act (ACA) fik staterne mulighed for at udvide deres Medicaid-programmer til at dække næsten alle voksne med lav indkomst under 65 år med en indkomst op til 138% af den føderale fattigdomsgrænse. Andre traditionelt dækkede grupper omfatter:

• Kvalificerede børn og gravide kvinder med lav indkomst.
• Voksne med lav indkomst i stater, der har udvidet Medicaid.
• Ældre og personer med handicap, der modtager Supplemental Security Income (SSI).

Fordi hver stat administrerer sit eget program, er det vigtigt at tjekke de specifikke indkomst- og ressourcegrænser i den stat, man bor i.

Hvad dækker Medicaid?

Den føderale regering kræver, at staterne dækker visse obligatoriske ydelser, herunder hospitalsindlæggelse, lægebesøg, laboratorie- og røntgenydelser samt transport til lægehjælp. Staterne kan dog vælge at dække en lang række valgfrie ydelser. En af de vigtigste forskelle fra Medicare er Medicaid's dækning af langvarig pleje. Medicaid er den største enkeltbetaler for plejehjemsophold og hjemmebaserede tjenester (HCBS) i USA, som hjælper ældre og personer med handicap med at bo i deres eget hjem eller i lokalsamfundet.

Omkostninger ved Medicaid

For de fleste Medicaid-modtagere er omkostningerne minimale eller ikke-eksisterende. De fleste betaler ingen månedlige præmier, og egenbetalingen for ydelser er typisk et meget lille beløb (f.eks. et par dollars pr. recept). Dette er designet til at fjerne økonomiske barrierer for at få adgang til nødvendig pleje.

Dobbelt berettigelse: Når man har både Medicare og Medicaid

Over 12 millioner amerikanere er berettiget til både Medicare og Medicaid. Disse personer kaldes 'dual eligibles' eller personer med dobbelt berettigelse. De er typisk ældre med meget lav indkomst eller yngre personer med alvorlige handicap.

Hvordan fungerer dækningen?

For personer med dobbelt berettigelse arbejder de to programmer sammen for at yde omfattende dækning:

1. Medicare betaler først: For ydelser, der dækkes af begge programmer, som f.eks. et lægebesøg eller en hospitalsindlæggelse, er Medicare altid den primære betaler.
2. Medicaid betaler sekundært: Efter Medicare har betalt sin andel, kan Medicaid dække de resterende omkostninger, herunder Medicare's præmier, selvrisiko og egenbetaling. Dette reducerer personens udgifter til næsten nul.
3. Medicaid dækker yderligere ydelser: Medicaid dækker også ydelser, som Medicare ikke dækker, såsom rutinemæssig tandpleje, synspleje og, vigtigst af alt, langvarig pleje.

Personer med dobbelt berettigelse bliver også automatisk kvalificeret til 'Extra Help'-programmet, som hjælper med at betale for omkostningerne ved Medicare Del D-receptpligtig medicin.

Ofte Stillede Spørgsmål (OSS)

Hvad er den vigtigste forskel på Medicare og Medicaid?

Den vigtigste forskel er, hvem programmerne er for. Medicare er et forsikringsprogram for personer over 65 år og personer med visse handicap, uanset indkomst. Medicaid er et bistandsprogram for personer i alle aldre med lav indkomst og begrænsede ressourcer.

Kan jeg vælge mellem Medicare og Medicaid?

Generelt ikke. Berettigelse til hvert program er baseret på specifikke kriterier (alder/handicap for Medicare, indkomst for Medicaid). Nogle mennesker opfylder dog kriterierne for begge og bliver 'dobbelt berettigede'.

Hvilket program er bedre til dækning af langvarig pleje, f.eks. på et plejehjem?

Medicaid er langt det bedste program for langvarig pleje. Medicare dækker kun op til 100 dages kortvarig, kvalificeret pleje efter en hospitalsindlæggelse. Medicaid dækker omfattende langvarig pleje for dem, der opfylder de økonomiske krav.

Hvordan tilmelder jeg mig?

Tilmelding til Medicare sker typisk gennem Social Security Administration omkring din 65-års fødselsdag. Der er specifikke tilmeldingsperioder, og for sen tilmelding kan medføre bøder. Tilmelding til Medicaid kan ske når som helst i løbet af året gennem din stats Medicaid-agentur eller via Health Insurance Marketplace (HealthCare.gov).

Hvad hvis jeg har Medicare, men ikke har råd til præmierne og egenbetalingen?

Du kan være berettiget til et Medicare Savings Program (MSP), som administreres af Medicaid. Disse programmer kan hjælpe med at betale dine Medicare Del A- og/eller Del B-præmier, selvrisiko og egenbetaling, selv hvis din indkomst er for høj til at kvalificere dig til fuld Medicaid.