UNAIDS 90-90-90: Kampen mod HIV/AIDS

I 2014 annoncerede UNAIDS en række dristige nye mål for den globale indsats mod HIV, kendt som 90-90-90-strategien. Målet var, at inden 2020 skulle 90 % af alle mennesker, der lever med HIV, kende deres status; 90 % af alle diagnosticerede skulle modtage vedvarende antiretroviral behandling; og 90 % af alle, der modtager behandling, skulle have opnået viral suppression. At nå disse mål inden 2020 ville være et afgørende skridt mod at reducere HIV-epidemien til en lav-endemisk sygdom inden 2030. Men denne universelle "test og behandl"-model udgør enorme udfordringer for de offentlige sundhedssystemer i ressourcefattige lande, især for de globale og lokale forsyningskædesystemer. Udfordringerne er særligt akutte i Afrika, som tegner sig for over 70 % af alle personer, der er ramt af HIV. Det globale forsyningskædesystem, fra producent til patient, er afgørende for at sikre tilstrækkelige lagre af medicin og relaterede varer, men systemet er allerede strakt til det yderste og kræver en kritisk nytænkning for at kunne leve op til disse ambitiøse mål.

Hvad er 90-90-90-strategien i detaljer?

Strategien er bygget op omkring tre centrale søjler, der tilsammen skaber en kaskade af pleje, som, hvis den implementeres succesfuldt, kan bryde smittekæden for HIV. Lad os bryde de tre mål ned:

• Det første 90: Diagnose. Målet er, at 90 % af alle mennesker, der lever med HIV, skal være klar over deres infektion. Uden viden om sin status kan en person ikke få adgang til livreddende behandling og kan uforvarende overføre virusset til andre.
• Det andet 90: Behandling. Når en person er diagnosticeret, er næste skridt at sikre, at 90 % af disse personer kommer i vedvarende antiretroviral terapi (ART). ART er en kombination af lægemidler, der forhindrer virusset i at formere sig i kroppen.
• Det tredje 90: Viral Suppression. Det endelige mål er, at 90 % af de personer, der er i behandling, opnår viral suppression. Det betyder, at mængden af HIV i blodet er så lav, at den ikke kan detekteres med standardtests. En person med en umålelig virusmængde kan leve et langt og sundt liv og kan ikke overføre HIV seksuelt.

Udfordringen ligger ikke i den globale produktionskapacitet – verden kan sandsynligvis producere den nødvendige mængde medicin og tests. Problemerne opstår længere nede i forsyningskæden, i de lande, hvor kapaciteten til at håndtere den øgede volumen er begrænset, og især i den sidste del af leveringen, den såkaldte "last-mile delivery", hvor infrastrukturen ofte er ineffektiv og omkostningstung.

Udfordringen med det første '90': At kende sin status

At sikre, at 90 % af de smittede kender deres status, er fundamentet for hele strategien. Men ifølge UNAIDS' estimater er det i øjeblikket kun omkring 50 % globalt, der er diagnosticeret. Dette kræver en markant forøgelse af adgangen til HIV-tests. Udfordringen er dog mere kompleks end blot at fordoble antallet af tests. Generelle screeningskampagner, såsom nationale testdage, øger bevidstheden, men er mindre effektive til at identificere nye tilfælde. Erfaringer fra Kenya viser, at nogle teststeder ikke har fundet en eneste ny smittet person i to år. Dette fører til en ineffektiv forsyningskæde, hvor nogle klinikker har lagre af hurtigtests, der er ved at udløbe, mens klinikker i højprævalensområder mangler tests til at dække behovet.

Løsningen ligger i mere målrettede teststrategier, der fokuserer på de mest udsatte befolkningsgrupper og geografiske områder med høj forekomst. Eksperter anslår, at en stigning på 50 % i testvolumen, hvis den er korrekt målrettet, kan være nok til at nå målet. Der er dog en risiko forbundet med den globale forsyning. I 2014 udgjorde én enkelt test, Determine, 83 % af markedet, på trods af at der findes 12 andre WHO-prækvalificerede tests. En katastrofal hændelse hos producenten af Determine kunne bringe hele strategien i fare. Dette kan afbødes ved at diversificere indkøb og anvende alternative, lige så effektive tests.

Innovation er også nødvendig. WHO's retningslinjer fra 2015 anbefaler nye strategier, såsom testning udført af lægfolk i lokalsamfundet samt en stigning i hjemme- og selvtestning. Den private sektor kan spille en afgørende rolle ved at tilbyde testning på utraditionelle steder som arbejdspladser, transportknudepunkter eller som en gratis service på private klinikker. Alle disse tilgange kræver en styrkelse af den sidste, dyreste og sværeste del af forsyningskæden for at undgå lagerudsolgt på grund af uforudsigelig efterspørgsel.

Det andet '90': Udfordringen med at levere behandling

En fuld implementering af 90-90-90 kræver næsten en fordobling af efterspørgslen på ART, fra ca. 15 millioner behandlede personer i midten af 2015 til næsten 30 millioner i 2020. Denne massive stigning vil belaste allerede overbelastede sundhedssystemer og kræver omhyggelig planlægning og tæt samarbejde. Over 80 % af alle donorfinansierede antiretrovirale lægemidler er leveret af indiske generiske producenter. Disse producenter har tidligere udvidet deres kapacitet i takt med efterspørgslen, og de skal gøre det igen. For at investere kræver de dog klare prognoser for efterspørgslen, en forståelse af, hvor hurtigt patientantallet vil stige, og en sikkerhed for, at der er bæredygtig finansiering til rådighed.

Omkostningerne er en anden stor udfordring. Selvom prisen på ART er faldet dramatisk det seneste årti, primært på grund af generiske formuleringer, er de nuværende lægemidler tæt på deres optimale prisniveau for et bæredygtigt marked. Det næste store spring i omkostningsreduktioner vil komme fra nye lægemidler i lavere doser. Den aktive farmaceutiske ingrediens (API) udgør 80 % eller mere af de samlede omkostninger. Ved at reducere mængden af API lover den næste generation af ARV'er at blive betydeligt billigere.

En historisk flaskehals har været at få disse nye, billigere og ofte bedre lægemidler hurtigt ud til udviklingslandene. Det har ofte taget mere end fem år. For at lukke dette hul kræves bedre koordinering, hvor processer som registrering hos strenge reguleringsmyndigheder, WHO's behandlingsvejledninger, licensering af generisk produktion og national godkendelse sker parallelt i stedet for i serie. Det er afgørende, at de nuværende aftaler under WTO (TRIPS) fortsætter, så generiske versioner af nye lægemidler kan gøres tilgængelige i lav- og mellemindkomstlande.

Det tredje '90': Sikring af behandlingens effektivitet

Det sidste mål, at 90 % af de behandlede opnår viral suppression, er afhængig af en hidtil uset opskalering af viral load (VL) testning. I mange lande, især i Afrika, har man traditionelt vurderet behandlingens succes baseret på symptomer eller CD4-celletællinger. Men VL-testning er den gyldne standard, da den direkte måler mængden af virus i blodet og er den mest præcise måde at afgøre, om behandlingen virker. En opskalering af VL-testning er afgørende for at identificere behandlingssvigt tidligt, så patienter kan skifte til en mere effektiv andengenerationsbehandling. Dette forhindrer ikke kun sygdomsprogression hos den enkelte, men reducerer også risikoen for udvikling af lægemiddelresistens i befolkningen. Udfordringerne her er igen logistiske: at sikre, at laboratorier har det rette udstyr, uddannet personale og en stabil forsyning af reagenser, samt at resultaterne når tilbage til patient og kliniker i tide.

Sammenligning af 90-90-90-målene

Vejen Frem: En total markedsstrategi

For at overvinde disse monumentale udfordringer er der behov for en radikal nytænkning af, hvordan sundhedsydelser og -varer leveres. Selvom regeringer fortsat skal styre den overordnede politik, vil det kræve en total markedsstrategi at imødekomme efterspørgslen fra 90-90-90. Dette indebærer at integrere og udnytte kapaciteten hos både den offentlige, den frivillige og den private, profitdrevne sektor. Private distributionsnetværk, som dem der bruges af kommercielle virksomheder til at levere forbrugsvarer til de fjerneste afkroge, kan tilbyde værdifulde lektioner og uudnyttet kapacitet. Ved at tænke kreativt og indgå nye partnerskaber kan man frigøre potentialet til at redesigne lager- og distributionssystemer, så de kan håndtere den øgede volumen og nå ud til de mest sårbare befolkninger. Succesen med 90-90-90 afhænger ikke kun af politisk vilje og finansiering, men i lige så høj grad af logistisk innovation og et stærkt, globalt samarbejde.

Ofte Stillede Spørgsmål (FAQ)

Hvad betyder UNAIDS 90-90-90 præcist?

Det er et sæt af tre mål: 90% af alle med HIV skal kende deres status, 90% af de diagnosticerede skal være i behandling (ART), og 90% af dem i behandling skal have en umålelig virusmængde i blodet (viral suppression).

Hvorfor er forsyningskæden så stor en udfordring?

Udfordringen er ikke at producere nok medicin globalt, men at få den frem til patienten. Det involverer problemer med lagerplads, transport, distribution i lande med dårlig infrastruktur og især den sidste, dyre del af rejsen til afsidesliggende klinikker.

Er der nok medicin i verden til at nå målet?

Ja, den globale produktionskapacitet for både tests og antiretroviral medicin menes at være tilstrækkelig. Flaskehalsen ligger i logistikken og distributionen på landeniveau.

Hvilken rolle spiller Sub-Sahara Afrika i denne strategi?

Denne region er central for strategiens succes, da over 70% af alle mennesker, der lever med HIV, bor her. De logistiske og systemiske udfordringer er mest akutte her, og løsningerne skal derfor være skræddersyet til denne kontekst.

Hvordan kan omkostningerne til behandling reduceres yderligere?

Mens priserne på nuværende generiske lægemidler er lave, forventes de næste store besparelser at komme fra udviklingen af nye, mere potente lægemidler, der kræver en lavere dosis af den dyre aktive farmaceutiske ingrediens (API). Fortsat brug af generisk produktion er også afgørende.