Endometriose: Forstå rASRM & Enzian-scoren

Endometriose er en af de mest udbredte, godartede sygdomme hos kvinder i den fødedygtige alder, og det anslås, at mellem 5-15% er berørt. For at kunne sammenligne denne hyppige sygdom internationalt og udveksle information om behandling og succesrater, er en fælles terminologi i form af et stadieinddelingssystem afgørende. Et sådant system skal kunne beskrive sygdommens morfologiske udbredelse, være let at anvende og anerkendt globalt. Ideelt set bør det også tage højde for kardinalsymptomer som smerter og infertilitet. Gennem tiden har flere klassifikationssystemer set dagens lys, men to systemer dominerer i dag diskussionen: rASRM-scoren og Enzian-klassifikationen. Denne artikel vil dykke ned i begge systemer, belyse deres styrker og svagheder, og forklare, hvordan de supplerer hinanden for at give et mere komplet billede af endometriose.

rASRM-scoren: Den Globale Standard

Den reviderede American Society for Reproductive Medicine (rASRM) score er det mest kendte og udbredte klassifikationssystem for endometriose i verden. Det fungerer som et pointsystem, hvor lægen tildeler point baseret på fund under en operation.

Pointene gives for endometriose-læsioner på bughinden (peritoneum) og æggestokkene, hvor størrelsen af læsionerne er afgørende for antallet af point. Derudover tildeles der point for sammenvoksninger på æggestokkene og æggelederne samt for delvis eller fuldstændig aflukning af fossa Douglasi (rummet mellem livmoder og endetarm). Den samlede pointscore placerer patienten i et af fire stadier:

• Stadium I (Minimal): 1-5 point
• Stadium II (Mild): 6-15 point
• Stadium III (Moderat): 16-40 point
• Stadium IV (Svær): >40 point

Selvom rASRM-systemet er relativt let at anvende og stadierne er letforståelige for patienter, har det betydelige begrænsninger. En af de største ulemper er, at det ikke tager højde for dybt infiltrerende endometriose, hvor sygdommen vokser ind i retroperitoneale strukturer som tarm, blære eller urinledere. Desuden er der en dårlig sammenhæng mellem rASRM-stadiet og patientens symptomer som smerte og nedsat fertilitet. En kvinde med stadium IV kan opleve færre smerter end en kvinde med stadium I, hvilket skaber forvirring og frustration.

Enzian-klassifikationen: Fokus på Dyb Infiltrerende Endometriose

For at imødekomme rASRM-scorens mangler i forhold til dyb sygdom, blev Enzian-klassifikationen udviklet i 2005, primært i de tysktalende lande. Den er ikke tænkt som en konkurrent, men som et supplement, der specifikt beskriver omfanget af dybt infiltrerende endometriose.

Den reviderede Enzian-klassifikation inddeler de retroperitoneale strukturer i tre kompartmenter:

• Kompartment A: Det rektovaginale septum og vagina.
• Kompartment B: De sakrouterine ligamenter ud mod bækkenvæggen.
• Kompartment C: Endetarm (rectum) og den S-formede del af tyktarmen (colon sigmoideum).

For hvert kompartment vurderes sværhedsgraden baseret på invasionens størrelse:

• Grad 1: Invasion <1 cm
• Grad 2: Invasion 1-3 cm
• Grad 3: Invasion >3 cm

Derudover kan systemet registrere endometriose andre steder med præfikset "F" (for "foreign" eller "far"). Eksempler inkluderer FA (adenomyose), FB (blæreinddragelse) og FU (urinlederinddragelse). Nomenklaturen minder om TNM-klassifikationen for kræft, f.eks. Enzian: A0 B1 C2 FA, hvilket indikerer en 0,5 cm læsion på sakrouterinligamentet, en 2 cm læsion i endetarmen og tilstedeværelsen af adenomyose.

Udvidelse af Enzian-systemet

For nylig er Enzian-klassifikationen blevet udvidet til at omfatte alle former for endometriose, hvilket gør den endnu mere omfattende. Nye bogstaver er blevet tilføjet:

• P (Peritoneum): Beskriver overfladisk sygdom på bughinden (P1, P2, P3 baseret på størrelse).
• O (Ovarie): Beskriver endometriosecyster (endometriomer) på æggestokkene for hver side.
• T (Tuba/Tubo-ovarielt kompleks): Beskriver sammenvoksninger, der involverer æggelederne og deres mobilitet.

En stor fordel ved det moderne Enzian-system er, at det kan anvendes både under operation (s), men også præoperativt ved hjælp af ultralyd (u) eller MR-scanning (m). Dette giver kirurgen et detaljeret kort over sygdommen inden indgrebet, hvilket kan forbedre planlægningen og patientrådgivningen.

Sammenligning af rASRM og Enzian

Man kan se de to systemer som et modulært byggesæt. rASRM giver et generelt overblik og en internationalt anerkendt "label", mens Enzian giver de dybdegående, tekniske detaljer om den mest komplekse del af sygdommen. Nedenstående tabel sammenligner de to systemer.

Fremtiden for Endometriose-klassifikation

Selvom kombinationen af rASRM og Enzian giver en god morfologisk beskrivelse, er der stadig et presserende behov for et nyt, samlet klassifikationssystem. Det ideelle system ville integrere både det anatomiske omfang af sygdommen, patientens symptomer (smerte, dyspareuni, dyskezi) og indvirkningen på fertilitet. Nye systemer, som AAGL 2021 Endometriosis Classification, forsøger at bygge bro over dette gab ved bedre at korrelere kirurgisk kompleksitet med patientrapporterede symptomer. Indtil et sådant system opnår global anerkendelse, vil læger fortsat bruge de eksisterende værktøjer som et modulært system for at skræddersy behandlingen bedst muligt til den enkelte patient.

Ofte Stillede Spørgsmål (FAQ)

Hvorfor matcher mit smerteniveau ikke mit rASRM-stadie?

Smerter ved endometriose afhænger ofte mere af læsionernes placering end deres størrelse. Små, men dybe læsioner, der infiltrerer nerver, kan forårsage intense smerter, selvom de kun giver få point i rASRM-systemet. Systemet måler ikke inflammation eller nerveinvolvering, som er store bidragsydere til smerte.

Hvilken klassifikation er bedst?

Ingen af dem er "bedst" alene. De tjener forskellige formål. rASRM er god til en generel, internationalt sammenlignelig stadieinddeling. Enzian er uundværlig for en detaljeret beskrivelse af kompleks, dyb sygdom, hvilket er afgørende for kirurgisk planlægning.

Kan disse systemer forudsige min chance for at blive gravid?

rASRM har en dårlig evne til at forudsige fertilitet. Derfor blev et andet system, Endometriosis Fertility Index (EFI), udviklet. EFI kombinerer historiske faktorer med kirurgiske fund (inklusive rASRM-scoren) for at give en mere præcis prognose for fremtidig fertilitet efter operation.

Bliver Enzian-klassifikationen brugt i Danmark?

Anvendelsen af Enzian er stigende på specialiserede endometriosecentre i hele verden, herunder i Danmark, da det giver en langt mere præcis beskrivelse af sygdommens udbredelse end rASRM alene, især ved avanceret sygdom.