Diarré: En guide til årsager og udredning

Diarré er en almindelig tilstand, som de fleste mennesker oplever fra tid til anden. Selvom det ofte er en kortvarig og selvbegrænsende gene, kan det også være et tegn på en mere kompleks underliggende problemstilling. At evaluere en patient med diarré kan være en udfordring på grund af de mange mulige årsager. En grundig forståelse af diarréens mekanismer og en systematisk tilgang er afgørende for at stille den korrekte diagnose og igangsætte den rette behandling. Denne artikel giver en dybdegående gennemgang af, hvordan man definerer, forstår og evaluerer diarré ved hjælp af en praktisk 5-trins metode, der er anvendelig i klinisk praksis.

Hvad er diarré? En klar definition

For de fleste er diarré lig med hyppige, løse eller vandige toiletbesøg. Sundhedsprofessionelle definerer det typisk som en øget afføringsfrekvens. Den objektive, kliniske definition på diarré er dog en afføringsvægt eller -volumen på mere end 200 gram eller 200 ml i løbet af en 24-timers periode. Det er vigtigt at huske, at diarré ikke er en sygdom i sig selv, men et symptom eller et tegn på, at noget i mave-tarm-systemet er i ubalance. Årsagerne kan spænde fra milde infektioner til alvorlige kroniske lidelser, hvilket gør en korrekt evaluering essentiel.

De grundlæggende årsager: Patofysiologiske mekanismer bag diarré

Den fundamentale proces bag al diarré er en ufuldstændig absorption af vand fra tarmindholdet. Vand transporteres ikke aktivt gennem tarmvæggen, men følger passivt med salte og næringsstoffer (en proces kaldet osmose). Normalt absorberer tarmen mere væske, end den udskiller. Diarré opstår, når denne balance forrykkes – enten ved nedsat absorption eller øget sekretion af væske ind i tarmen. Dette overskud af vand i afføringen fører til den karakteristiske løse konsistens. Der er fire primære mekanismer, der kan forårsage dette:

• Osmotisk diarré: Opstår, når uabsorberede stoffer i tarmen trækker vand ind i tarmlumen. Dette ses typisk ved indtag af visse afføringsmidler (f.eks. magnesium), kunstige sødemidler (sorbitol) eller ved laktoseintolerans, hvor mælkesukker ikke nedbrydes og absorberes korrekt.
• Sekretorisk diarré: Skyldes en forstyrrelse i transporten af elektrolytter (salte) over tarmvæggen. Tarmen udskiller aktivt mere vand og salte, end den absorberer. Dette kan være forårsaget af bakterielle toksiner (f.eks. fra kolera), visse vira, galdesyremalabsorption eller sjældne hormonproducerende tumorer.
• Inflammatorisk diarré: Opstår, når tarmslimhinden er betændt og beskadiget. Dette forstyrrer absorptionen og kan føre til udsivning af blod, slim og proteiner i afføringen. Tilstanden ses ved inflammatoriske tarmsygdomme som Crohns sygdom og colitis ulcerosa, samt ved visse infektioner.
• Ændret motilitet: For hurtig eller for langsom passage af mad gennem tarmen kan også føre til diarré. For hurtig passage giver ikke tarmen nok tid til at absorbere vand, mens for langsom passage kan føre til bakteriel overvækst (SIBO), som kan forårsage diarré.

En forenklet 5-trins tilgang til evaluering af diarré

Når en patient præsenterer sig med diarré, og årsagen ikke er umiddelbart oplagt efter en indledende samtale og fysisk undersøgelse, kan en systematisk 5-trins tilgang hjælpe med at indsnævre de mulige årsager og guide den videre udredning.

Trin 1: Har patienten virkelig diarré?

Det første skridt er at sikre, at patientens symptom rent faktisk er diarré. To tilstande forveksles ofte med diarré:

• Fækal inkontinens: Ufrivillig lækage af afføring. Mange patienter kan føle sig flove over dette og beskriver det i stedet som diarré. En direkte samtale om kontrol over afføringen og en fysisk undersøgelse kan afklare, om problemet er manglende kontrol over lukkemusklen snarere end et problem med selve afføringens konsistens.
• Forstoppelsesdiarré (Overflow-diarré): Ved alvorlig forstoppelse kan en hård knold af afføring blokere endetarmen. Dette får tynd, vandig afføring længere oppe fra tarmen til at sive udenom blokaden. Patienten oplever dette som diarré, selvom det grundlæggende problem er forstoppelse. En rektalundersøgelse kan afsløre en sådan afføringsprop.

Trin 2: Udeluk medicin som årsag

Næsten al medicin kan potentielt forårsage diarré, hvilket gør det til en meget almindelig årsag. Det er afgørende at gennemgå patientens fulde medicinliste, inklusiv håndkøbsmedicin, kosttilskud og naturlægemidler. Sammenhængen mellem start af ny medicin og debut af diarré er et vigtigt spor. Almindelige syndere inkluderer:

• Syreneutraliserende midler og kosttilskud med magnesium.
• Antibiotika (kan forstyrre tarmfloraen og føre til Clostridioides difficile-infektion).
• Syrepumpehæmmere (PPI'er).
• Antidepressiva (SSRI'er).
• Smertestillende medicin (NSAID'er).
• Kemoterapi.
• Visse former for diabetesmedicin.

Behandlingen er simpel: seponering af det mistænkte præparat, hvis det er medicinsk forsvarligt.

Trin 3: Skeln mellem akut og kronisk diarré

Varigheden af diarréen er en vigtig ledetråd. Man skelner typisk mellem:

• Akut diarré: Varer mindre end 2 uger. Er oftest forårsaget af infektioner (virus, bakterier) og er typisk selvlimiterende. Udredning er sjældent nødvendig, medmindre der er alvorlige symptomer som høj feber, blod i afføringen, svær dehydrering, eller hvis patienten er ældre eller immunkompromitteret.
• Kronisk diarré: Varer mere end 4 uger. En kronisk tilstand kræver næsten altid yderligere udredning, da den sjældent forsvinder af sig selv, og årsagerne er mange og varierede.

Trin 4: Kategoriser kronisk diarré

For patienter med kronisk diarré er næste skridt at kategorisere typen baseret på symptomer og simple afføringsprøver. Dette indsnævrer differentialdiagnoserne markant.

Inflammatorisk diarré

Karakteriseret ved hyppige, ofte små, blodige afføringer, ledsaget af mavesmerter, feber og en stærk afføringstrang (tenesmi). Afføringsprøver vil vise tegn på inflammation (f.eks. forhøjet calprotectin). Årsager inkluderer inflammatorisk tarmsygdom (Crohns sygdom, colitis ulcerosa), mikroskopisk kolit, strålebehandling mod bækkenet eller visse infektioner. Den primære undersøgelse vil typisk være en koloskopi (kikkertundersøgelse af tyktarmen).

Fedtdiarré (Steatorré)

Symptomerne er ofte vægttab, oppustethed og store, fedtede, ildelugtende afføringer, der kan være svære at skylle ud. Fedtdiarré skyldes enten malabsorption (problemer med optagelse i tyndtarmen) eller maldigestion (problemer med nedbrydning af fedt).
De hyppigste årsager er:

• Cøliaki (glutenintolerans): En autoimmun sygdom, hvor tarmen beskadiges af gluten.
• Kronisk pankreatitis: Nedsat funktion af bugspytkirtlen, som producerer vigtige fordøjelsesenzymer.
• Bakteriel overvækst i tyndtarmen (SIBO): For mange bakterier i tyndtarmen forstyrrer fordøjelsen.

Udredningen kan involvere blodprøver for cøliaki, afføringsprøver for at måle fedtindhold og bugspytkirtelfunktion, samt gastroskopi eller anden billeddiagnostik.

Vandig diarré

Denne type kan yderligere opdeles i osmotisk og sekretorisk diarré. Forskellen kan ofte findes ved at se, om diarréen stopper ved faste (tyder på osmotisk) eller fortsætter uændret (tyder på sekretorisk). En beregning af det fækale osmotiske gab ud fra afføringsprøver kan også hjælpe med at skelne.

• Osmotisk: Skyldes som nævnt uabsorberbare stoffer. Den mest almindelige årsag er laktoseintolerans. Indtag af afføringsmidler er en anden hyppig årsag.
• Sekretorisk: Har en bred vifte af årsager. Nedenstående tabeller viser nogle af de vigtigste.

Trin 5: Overvej faktuel diarré

Hvis en omfattende udredning ikke afslører en organisk årsag, bør man overveje muligheden for faktuel diarré. Dette er en selv-induceret tilstand, typisk gennem hemmeligt misbrug af afføringsmidler. Det kan være en svær diagnose at stille, men den er vigtig at have in mente, når alle andre muligheder er udtømte.

Praktisk klinisk gennemgang: Hvornår skal der handles?

For sundhedspersonale er en hurtig vurdering afgørende for at identificere potentielt alvorlige tilstande. Følgende tjekliste kan anvendes:

1. Bekræft diarré: Anvend f.eks. Bristol Stool Chart (hvor type 5-7 indikerer diarré). Er der øget frekvens? Er lugten unormal?
2. Vurder underliggende faktorer: Har patienten en kendt tarmsygdom? Er der startet ny medicin? Får patienten sondeernæring? Har patienten for nylig fået antibiotika?
3. Klinisk vurdering ved mistanke:
   • Vurder patientens almene tilstand (dehydrering, feber).
   • Tag blodprøver (infektionstal, nyretal).
   • Hvis patienten er i behandling med antibiotika og/eller syrepumpehæmmere, overvej Clostridioides difficile-infektion.
4. Ved mistanke om infektion:
   • Isoler patienten om muligt.
   • Indsend afføringsprøve til dyrkning og test.
   • Overvej behovet for antibiotisk behandling.
   • Før et nøje afføringsskema.

Ofte Stillede Spørgsmål (FAQ)

Hvad er den officielle definition på diarré?

Den kliniske definition er en afføringsvolumen på mere end 200 ml eller 200 gram per 24 timer, kombineret med en løsere konsistens (type 5-7 på Bristol Stool Chart) og/eller øget hyppighed.

Min medicin giver mig diarré, hvad skal jeg gøre?

Kontakt din læge. Stop aldrig med ordineret medicin på egen hånd. Lægen kan vurdere, om diarréen skyldes medicinen, og om det er muligt at skifte til et andet præparat eller justere dosis.

Hvornår er diarré farlig og kræver lægehjælp?

Du bør søge læge, hvis du har diarré sammen med høj feber, stærke mavesmerter, blod i afføringen, tegn på dehydrering (mørk urin, svimmelhed, tør mund) eller hvis diarréen varer mere end et par dage hos små børn og ældre, eller mere end to uger hos voksne.

Hvad er forskellen på osmotisk og sekretorisk diarré?

Den primære forskel ligger i årsagen. Osmotisk diarré skyldes ufordøjede stoffer i tarmen, som trækker vand til sig, og den stopper typisk, når man faster. Sekretorisk diarré skyldes, at tarmen aktivt udskiller for meget væske, og den fortsætter ofte, selvom man ikke spiser. Korrekt diagnose kræver ofte endoskopi eller andre specialiserede tests.