Guide til perioperativ antibiotikaprofylakse (PAP)

Perioperativ antibiotikaprofylakse, ofte forkortet PAP, er en afgørende medicinsk praksis, der involverer kortvarig, og oftest en enkelt, administration af antibiotika i forbindelse med en operation. Hovedformålet med denne procedure er at reducere forekomsten af postoperative sårinfektioner (SSI - Surgical Site Infections). Disse infektioner opstår, når bakterier enten trænger ind i operationsområdet under indgrebet eller allerede er til stede i kroppen. Korrekt anvendelse af PAP er en hjørnesten i moderne kirurgi og patientsikkerhed, da det markant kan mindske risikoen for alvorlige komplikationer, forlængede hospitalsophold og øgede sundhedsomkostninger.

Hvad er indikationerne for PAP?

Beslutningen om at anvende perioperativ antibiotikaprofylakse er ikke en selvfølge for alle kirurgiske indgreb. Den baseres på en omhyggelig vurdering af risikoen for infektion. Generelt anerkendte indikationer omfatter operationer med en kendt høj infektionsrate, såsom "rent-kontaminerede" eller "kontaminerede" operationer. Dette gælder især for indgreb i mave-tarm-kanalen.

Derudover er PAP også standardpraksis ved "rene" indgreb, hvor der indsættes fremmedlegemer som proteser eller implantater (alloplastisk materiale). Selvom infektionsraten ved disse operationer, f.eks. en hoftealloplastik, er lav, kan konsekvenserne af en infektion være katastrofale for patienten. I sådanne tilfælde retfærdiggør de alvorlige følger af en potentiel infektion den generelle brug af profylakse.

For indgreb med en meget lav infektionsrate (under 1-3%), såsom en laparoskopisk kolecystektomi (fjernelse af galdeblæren), er beslutningen mere nuanceret. Her skal lægen vurdere patientens individuelle risikoprofil. En enkelt dosis antibiotika har et meget lavt potentiale for at udvikle resistens, og fordelen ved at undgå en enkelt sårinfektion er betydelig for både patienten, kirurgen, hospitalet og sundhedssystemet som helhed.

Særlige risikogrupper

Visse patientgrupper har en forhøjet risiko for at udvikle postoperative infektioner og bør derfor modtage PAP, selv ved indgreb hvor det normalt ikke er standard. Disse grupper inkluderer:

• Patienter med nedsat immunforsvar: Dette kan skyldes medicinsk behandling (f.eks. kortikosteroidbehandling, methotrexat, immunsuppression efter transplantation) eller sygdomme som HIV eller hepatitis under behandling.
• Patienter med diabetes mellitus: Især hvis sygdommen er medicinsk behandlet, da højt blodsukker kan svække immunforsvaret.
• Patienter med nylig kræftbehandling: Både kemoterapi og strålebehandling kan midlertidigt svække kroppens forsvar mod infektioner.
• Ældre patienter: Personer over 80 år har ofte et naturligt svækket immunforsvar (immunosenescens), hvilket øger deres sårbarhed.

Husk: Ved patientgrupper med forhøjet risiko for postoperative sårinfektioner bør der gives antibiotikaprofylakse, selv ved indgreb hvor det normalt ikke er standardprocedure.

Valg af det rette antibiotikum

Valget af det specifikke antibiotikum til PAP er ikke tilfældigt. Det afhænger af en række faktorer for at sikre maksimal effektivitet og minimal risiko. Følgende elementer bør overvejes:

• Patienten: Inkluderer allergier, nyrefunktion og specifikke risikofaktorer.
• Type af operation: Forskellige indgreb eksponerer kroppen for forskellige typer bakterier.
• Forventet bakteriespektrum: Man vælger et antibiotikum, der er effektivt mod de bakterier, der oftest forårsager infektioner ved den pågældende operation.
• Lokal resistensepidemiologi: Hospitalets lokale data om bakterieresistens er afgørende for at undgå ineffektiv behandling.
• Farmakokinetik og halveringstid: Antibiotikummet skal forblive i en effektiv koncentration i blodet og vævet under hele operationen.
• Koncentration i målvævet: Det er vigtigt, at stoffet når operationsområdet i tilstrækkelig mængde.
• Toksicitet og tolerabilitet: Bivirkninger og patientens evne til at tåle medicinen skal tages i betragtning.
• Evidens: Valget bør baseres på resultater fra prospektive, randomiserede, kontrollerede studier.
• Omkostninger: Prisen på lægemidlet spiller også en rolle, især i et ressourcebevidst sundhedsvæsen.

Specifikke anbefalinger for kirurgiske indgreb

Nedenstående tabel giver et overblik over evidensbaserede anbefalinger for PAP ved forskellige almindelige kirurgiske indgreb. Anbefalingerne kan variere lokalt baseret på resistensmønstre.

*De angivne præparater tager ikke højde for særlige situationer (f.eks. beta-lactamallergi).

Håndtering af multiresistente bakterier

En voksende udfordring i sundhedsvæsenet er stigningen i multiresistente gramnegative bakterier (MRGN). Patienter, der er koloniseret med disse bakterier, har en signifikant højere risiko for sårinfektioner efter f.eks. kolorektal kirurgi. Standardprofylaksen er ofte ineffektiv mod disse resistente stammer.

Derfor er det afgørende at tilpasse PAP for patienter, hvor der er påvist kolonisering med MRGN. Ved at anvende et antibiotikum, der er virksomt mod den specifikke resistente bakterie, kan man signifikant reducere infektionsraten. Det er dog vigtigt kun at gøre dette, når der er en påvist kolonisering, for at undgå unødig brug af bredspektrede antibiotika.

Husk: Hos patienter, der er koloniseret med resistente gramnegative bakterier (3MRGN, 4MRGN), bør det perioperativt givne antibiotikum være effektivt mod de resistente patogener.

Korrekt implementering: Nøglen til succes

At have retningslinjer er ikke nok; en korrekt og konsekvent implementering er afgørende for, at PAP er effektiv. Flere elementer er centrale for en vellykket praksis.

Timing er altafgørende

For at opnå den ønskede effekt skal antibiotikummet være til stede i vævet i en tilstrækkelig koncentration på det tidspunkt, hvor det første snit lægges. Den optimale timing for administration er derfor inden for 60 minutter før operationens start. Gives det for tidligt, kan koncentrationen være faldet for meget. Gives det for sent (efter snittet), har det ingen profylaktisk effekt.

Princippet om "Single-Shot"

For de fleste operationer, der varer mindre end tre timer, er en enkelt dosis (et "single-shot") af det valgte antibiotikum tilstrækkeligt. Dette minimerer eksponeringen for antibiotika og reducerer risikoen for resistensudvikling og bivirkninger.

Gentagelse af dosis (Redosering)

En yderligere dosis kan være nødvendig under operationen under to specifikke omstændigheder:

1. Langvarige operationer: Hvis operationen varer længere end antibiotikummets halveringstid (typisk over 3 timer), skal en ny dosis gives for at opretholde en effektiv koncentration.
2. Større blodtab: Ved et betydeligt blodtab (mere end 1 liter) kan en stor mængde af antibiotikummet gå tabt, og en ny dosis er nødvendig for at kompensere.

Stop profylaksen efter operationen

Dette er måske et af de vigtigste, men ofte oversete, punkter. Forlængelse af antibiotikabehandlingen efter operationens afslutning har ingen dokumenteret effekt på at reducere sårinfektioner. Tværtimod øger det risikoen for antibiotikaresistens, toksicitet og infektioner med bakterien Clostridioides difficile, som kan forårsage alvorlig diarré.

Husk: Postoperativ fortsættelse af PAP reducerer ikke SSI-raten, men forårsager resistens, toksicitet, C. difficile-infektioner og unødvendige omkostninger.

Ofte Stillede Spørgsmål (FAQ)

Hvorfor er det så vigtigt at stoppe antibiotikaen lige efter operationen?

Fortsat brug af antibiotika efter operationen giver ikke yderligere beskyttelse mod infektioner, da risikoen for bakteriel kontaminering er højest under selve indgrebet. Til gengæld udsætter det kroppens bakterier for antibiotika i længere tid, hvilket giver dem mulighed for at udvikle resistens. Det øger også risikoen for bivirkninger og forstyrrer den normale tarmflora, hvilket kan føre til andre infektioner som C. difficile.

Hvad sker der, hvis jeg er allergisk over for det anbefalede antibiotikum?

Det er ekstremt vigtigt at informere lægen og anæstesipersonalet om alle kendte allergier. Hvis du er allergisk over for standardpræparatet (f.eks. penicillin eller cefalosporiner), vil lægen vælge et alternativt antibiotikum, der er sikkert for dig, men stadig effektivt mod de forventede bakterier.

Får alle patienter antibiotika før en operation?

Nej, ikke alle. Som beskrevet i artiklen afhænger det af typen af operation og patientens individuelle risikofaktorer. Ved rene operationer med lav infektionsrisiko og uden implantater, hos en i øvrigt rask patient, er PAP ofte ikke nødvendig.