Onkologiske og Hæmatologiske Nødsituationer

Udviklingen af hæmatologiske nødsituationer, enten relateret til den underliggende sygdom eller som følge af behandlingskomplikationer, er almindelig i hæmatologisk praksis. Disse akutte tilstande kan opstå som en indledende præsentation af en sygdom eller hos en patient med en etableret diagnose. De forekommer i alle dele af sundhedsvæsenet, fra almen praksis til skadestuen og forskellige subspecialiserede miljøer. Derfor er det afgørende, at alle læger har en grundlæggende viden om de potentielle hæmatologiske og onkologiske nødsituationer, der kan opstå, og hvordan man yder den mest effektive pleje uden forsinkelse. Denne artikel gennemgår de mest almindelige hæmatologiske nødsituationer og giver praktisk vejledning til den indledende håndtering af disse patienter.

Patienter med kræft præsenterer sig ofte med akutte komplikationer fra enten selve den maligne sygdom eller den behandling, de modtager. Klinikere kan derfor forvente at møde sådanne patienter på skadestuer eller i ambulante klinikker. Hurtig evaluering og nøjagtig diagnose efterfulgt af iværksættelse af passende behandling kan være livreddende og forhindre irreversibelt tab af organfunktion. En solid viden om onkologiske og hæmatologiske nødsituationer er derfor yderst vigtig for alle sundhedsprofessionelle, der er involveret i direkte patientpleje.

Hyperviskositetssyndrom

Dette syndrom kan være forårsaget af flere hæmatologiske tilstande. Blodviskositet er et mål for blodets tykkelse og klæbrighed. Det er et direkte mål for blodets evne til at strømme gennem blodkarrene. Målingen bestemmer, hvor meget friktion blodet skaber mod karvæggene, hvor hårdt hjertet skal arbejde for at pumpe blodet rundt i kroppen, og hvor meget ilt der leveres til organer og væv. Forhøjet blodviskositet er en stærk uafhængig prædiktor for kardiovaskulære hændelser.

Hos voksne forårsager hyperviskositetssyndrom typisk symptomer, når blodviskositeten er mellem 6 og 7, målt i forhold til saltvand, men den kan være lavere. Normale værdier ligger normalt mellem 1,6 og 1,9. Under behandlingen er målet at sænke viskositeten til det niveau, der er nødvendigt for at løse patientens symptomer.

Årsager og Symptomer på Hyperviskositet

En markant stigning i plasmaproteiner (f.eks. monoklonalt immunglobulin ved myelomatose) eller cellulære bestanddele (f.eks. hvide blodlegemer ved akut leukæmi) vil øge den samlede blodviskositet. Dette fører til "sludging" i mikrocirkulationen og en række kliniske manifestationer. Hyperviskositet kan præsentere sig snigende eller akut med neurologiske symptomer og tegn.

Behandling af Hyperviskositet

Patienter med kroniske lidelser som polycytæmi og myelomatose er ofte fysiologisk velkompenserede og klager måske kun over mild hovedpine. I modsætning hertil kan patienter med akut leukæmi og et højt antal hvide blodlegemer præsentere sig i en ekstrem tilstand; de bliver hypoxiske på grund af lungeinvolvering og er ofte omtågede med en række neurologiske tegn. Hurtig behandling er nødvendig for at forhindre permanente skader.

Den endelige behandling afhænger af den underliggende patologi. For patienter med akut leukæmi resulterer kraftig intravenøs hydrering og intensiv kemoterapi ofte i en hurtig reduktion af antallet af hvide blodlegemer. Leukaferese kan bruges som en midlertidig foranstaltning, indtil kemoterapien opnår sin fulde effekt. For patienter med myelomatose eller Waldenströms makroglobulinæmi er plasmaferese effektiv til at reducere paraproteinkoncentrationen.

Hypercalcæmi

Hypercalcæmi er rapporteret at forekomme hos op til 30% af patienter med en malignitet. Det er mest almindeligt hos dem med fremskredne maligniteter og forudsiger en dårlig prognose. De mest almindelige årsager inkluderer humoral hypercalcæmi af malignitet medieret af parathyroideahormon-relateret peptid (PTHrP), osteolytisk cytokinproduktion og overskydende 1,25-dihydroxyvitamin D-produktion.

Hypercalcæmi kategoriseres efter serumets samlede calciumniveau:

• Mild: 10,5 til 11,9 mg/dL
• Moderat: 12 til 13,9 mg/dL
• Alvorlig: ≥ 14 mg/dL

Symptomerne bestemmes normalt af både niveauet af serumcalcium og hastigheden af ændringen. Mild eller langsomt udviklende hypercalcæmi kan være asymptomatisk, mens alvorlig, hurtigt fremadskridende hypercalcæmi kan være forbundet med betydelig væskemangel, akut nyresvigt og dramatiske neurokognitive symptomer, der spænder fra ændret mental tilstand til koma.

Udredning og Behandling

Det første skridt er at måle serumcalcium. Da 40% af calcium er bundet til albumin, er et aktuelt serumalbuminniveau nødvendigt for at fortolke resultatet korrekt. Yderligere laboratorietests inkluderer måling af fosfor, PTH, PTHrP og vitamin D-niveauer for at bestemme årsagen.

Behandling af den underliggende malignitet er altid det primære mål. Dog er yderligere behandlinger, især for moderat til svær hypercalcæmi, afgørende. Det er vigtigt at gennemgå patientens medicinliste og seponere lægemidler, der kan forværre hypercalcæmi, såsom calcium, D-vitamin, thiaziddiuretika og lithium.

Den indledende behandling af alvorligt hypercalcæmiske patienter er hydrering og forceret calciurese. Da de fleste af disse patienter er dybt dehydrerede, er 0,9% normal saltvand det foretrukne krystalloid. Hydrering hjælper med at sænke calciumniveauet ved fortynding og øger den renale calciumudskillelse. Loop-diuretika (f.eks. furosemid) kan anvendes sammen med hydrering for at øge calciumudskillelsen yderligere. Bisfosfonater er effektive til at hæmme osteoklastaktivitet, men det kan tage 48-72 timer, før de når fuld terapeutisk effekt.

Seglcellekrise

Seglcellesygdomme (Hb SS, Hb SC, Hb S/β-thalassæmi) er arvelige strukturelle hæmoglobinvarianter. Især homozygot Hb SS er forbundet med flere komplikationer, herunder tilbagevendende vaso-okklusive kriser. En seglcellekrise er en akut tilstand, der kan udløses af dehydrering eller infektion, men ofte findes ingen åbenlys udløsende faktor.

Typer af Kriser

• Vaso-okklusive episoder: Smertefulde episoder i knogler, bryst og mave forårsaget af blokering af små blodkar. Kan føre til slagtilfælde i hjernen.
• Aplastiske episoder: Forårsaget af parvovirus B19-infektion, hvilket fører til et brat fald i produktionen af røde blodlegemer.
• Sekvestreringsepisoder: Især hos spædbørn og småbørn, hvor en massiv ophobning af røde blodlegemer i milten fører til et drastisk fald i hæmoglobin.
• Hæmolytiske episoder: Yderligere reduktion i levetiden for røde blodlegemer, hvilket forværrer anæmien.
• Brystsyndrom (Chest Syndrome): En alvorlig form for krise med pleuritiske smerter og feber, der kan efterligne lungebetændelse og føre til progressiv respirationssvigt.

Målet med behandlingen er at bryde den onde cirkel af segldannelse: segldannelse resulterer i hypoxi og acidose, hvilket igen fremskynder yderligere segldannelse. Dette forværres af dehydrering, og et højt væskeindtag (70 ml/kg/24 t) er hjørnestenen i behandlingen. Tilstrækkelig smertelindring, ofte med opioider, er også bydende nødvendigt. Iltbehandling ordineres, hvis hypoxi bekræftes. Da infektion er en almindelig udløsende faktor, startes bredspektret antibiotika, mens man afventer resultaterne af blod- og urindyrkninger. I alvorlige tilfælde, såsom brystsyndrom eller slagtilfælde, kan en udskiftningstransfusion være nødvendig for hurtigt at reducere niveauet af Hb S.

Rygmarvskompression

Nogle patienter kan præsentere sig i hæmatologisk regi med metastatiske tumordepoter – for eksempel lymfom eller plasmacytom – der resulterer i kompression af rygmarven. Hvis der er mistanke om rygmarvskompression, bør patienten undersøges med almindelig røntgen af rygsøjlen, som kan vise tegn på lytiske læsioner. Den definitive undersøgelse er en MR-scanning for at afgrænse niveauet af læsionen og hjælpe med at planlægge yderligere behandling.

Ved en akut præsentation gives højdosis dexamethason (f.eks. 4 mg fire gange dagligt). Den videre behandling afhænger af den underliggende årsag, men ofte gives en kombination af kemoterapi og strålebehandling.

Neutropenisk Sepsis og Immunsuppression

Patienter med forskellige hæmatologiske sygdomme er immunkompromitterede enten på grund af deres underliggende sygdom eller den nødvendige behandling. For eksempel præsenterer patienter med myelomatose sig ofte med tilbagevendende infektioner som følge af reduktionen i normale immunglobulinkoncentrationer.

Patienter, der modtager intensiv kemoterapi og udvikler feber, mens de er neutropeniske, skal straks have bredspektret antibiotika. Valget af antibiotika afhænger af lokal mikrobiologisk rådgivning. Selvom Pseudomonas aeruginosa historisk set var en hyppig årsag, er den stadig den tredje mest almindelige gramnegative årsag til bakteriæmi hos febrile neutropeniske patienter, efter Klebsiella pneumoniae og Escherichia coli.

Patienter, der er funktionelt eller anatomisk aspleniske (uden milt), har en høj risiko for infektion med kapselbærende organismer, især Streptococcus pneumoniae. Penicillinprofilakse og immunisering reducerer forekomsten af disse infektioner, men fjerner ikke risikoen fuldstændigt. Hurtig behandling er livreddende.

Tumorlysesyndrom (TLS)

Tumorlysesyndrom (TLS) henviser til de metaboliske forstyrrelser, der opstår, når et stort antal neoplastiske celler dræbes hurtigt, hvilket fører til frigivelse af intracellulære ioner og metaboliske biprodukter i den systemiske cirkulation. Disse elektrolyt- og metaboliske forstyrrelser kan udvikle sig til kliniske toksiske virkninger, herunder nyresvigt, hjertearytmier, kramper og død på grund af multiorgansvigt. Syndromet er kendetegnet ved hurtig udvikling af hyperurikæmi, hyperkaliæmi, hyperfosfatæmi, hypocalcæmi og akut nyreskade.

TLS opstår oftest efter starten af den indledende kemoterapeutiske behandling, men spontane tilfælde er også dokumenteret. Det er typisk forbundet med store, hurtigt prolifererende, behandlingsresponsive tumorer – typisk akutte leukæmier og højgradige non-Hodgkin-lymfomer som Burkitt-lymfom.

Håndtering af TLS

Da TLS er potentielt livstruende, er de vigtigste principper for håndtering identifikation af højrisikopatienter med iværksættelse af forebyggende behandling og tidlig anerkendelse af metaboliske og renale komplikationer. Håndteringen baseres på risikovurdering:

• Lavrisiko: Overvågning af væskestatus og laboratorieresultater.
• Mellemrisiko: Op til 7 dages profylakse med allopurinol sammen med øget hydrering.
• Højrisiko: Profylakse med rasburicase sammen med øget hydrering.

Håndteringen af etableret TLS kræver en tværfaglig tilgang. Kalium må ikke tilsættes hydreringsvæsken. Rasburicase er det foretrukne lægemiddel ved etableret TLS (medmindre der er kontraindikationer). Indikationer for renal dialyse omfatter intraktabel væskeoverbelastning, hyperkaliæmi, hyperurikæmi, hyperfosfatæmi eller hypocalcæmi.

Dissemineret Intravaskulær Koagulation (DIC)

DIC beskriver syndromet med udbredt intravaskulær koagulation induceret af prokoagulanter i blodet. Resultatet er udbredt vævsiskæmi (på grund af dannelse af blodpropper) og blødning (på grund af forbrug af koagulationsfaktorer og blodplader). DIC anslås at forekomme hos 1% af indlagte patienter.

Årsager og Kliniske Træk

Almindelige årsager inkluderer alvorlige infektioner (især gramnegative), obstetriske komplikationer, traumer og malignitet (prostata-, lunge-, bugspytkirtelkræft). De kliniske træk er en blanding af blødning (spontane blå mærker, petekkier, blødning fra indstikssteder) og koagulation (akut nyresvigt, venøs tromboemboli, hudnekrose).

Diagnose og Behandling

Diagnosen er i første omgang klinisk og bekræftes af blodprøver, der viser:

• Nedsat antal blodplader
• Fragmenterede røde blodlegemer (schistocytter) på blodudstrygning
• Forlænget protrombintid (PT) og aktiveret partiel tromboplastintid (APTT)
• Nedsat fibrinogen
• Forhøjede fibrin-nedbrydningsprodukter/D-dimerer

Behandlingen er primært rettet mod den underliggende årsag. Understøttende foranstaltninger, såsom intravenøs hydrering og iltbehandling, er vigtige. Korrektion af koagulopatien indebærer brug af frisk frosset plasma (FFP), kryopræcipitat og blodpladetransfusion. Brugen af heparin til behandling af DIC er fortsat kontroversiel.

Ofte Stillede Spørgsmål

Hvad er den mest almindelige onkologiske nødsituation?

Hypercalcæmi er en af de mest almindelige metaboliske nødsituationer, der ses hos kræftpatienter, og forekommer hos op til 30% af patienterne i løbet af deres sygdom. Tumorlysesyndrom er også meget almindeligt, især hos patienter med hæmatologiske kræftformer.

Hvorfor er hydrering så vigtigt i behandlingen af disse tilstande?

Hydrering er afgørende af flere grunde. Ved hypercalcæmi hjælper det med at fortynde calcium i blodet og øge udskillelsen via nyrerne. Ved tumorlysesyndrom hjælper det med at skylle urinsyre og andre affaldsstoffer ud for at forhindre nyreskade. Ved seglcellekrise og hyperviskositetssyndrom forbedrer det blodgennemstrømningen og reducerer risikoen for blokeringer.

Kan disse akutte tilstande forebygges?

I nogle tilfælde, ja. For eksempel kan patienter med høj risiko for tumorlysesyndrom modtage forebyggende behandling med medicin som allopurinol eller rasburicase før kemoterapi. Patienter uden milt (aspleniske) kan forebygge alvorlige infektioner gennem vaccinationer og daglig penicillin. Omhyggelig overvågning af patienter med kendt risiko er nøglen til tidlig indgriben.